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2019-01-12 | 中亞健康網

護腦顧命救神經急性腦血管梗塞治療新趨勢

腦中風高居國人十大死因的第3位,僅次於惡性腫瘤及心血管疾病。腦中風輕則造成個人肢體無力、感覺異常,重則引起終生殘障,甚或意識昏迷、喪失生命。依發生成因,腦中風可分為兩種,一種是腦內血管破裂而造成,稱為出血型腦中風;另一種是血管阻塞所導致,稱為缺血型腦中風或腦梗塞。

對於缺血型腦中風的治療,近年來在神經保護、促進預後及減少神經系統殘存的障害等方面,都有明顯進展。以下分述治療缺血型腦中風的新趨勢,讓病患及家屬有更清楚的了解。

血栓溶解劑:

急性腦梗塞發生4.5小時內選擇性給與

在急性腦梗塞發作的黃金3小時之內,現今皆採用靜脈注射血栓溶解劑(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)來快速溶解阻斷腦部血流的血栓,降低因缺血所引起的腦部傷害程度,能大幅改善症狀,將患者中風3個月後功能恢復的機率提升33%,但也會增加6%腦出血的危險。

那麼,倘若中風發作已超過黃金3小時,是否仍適合給與靜脈注射血栓溶解劑呢?

2008年,國際間發表了兩個對於rt-PA使用於腦中風已發生3-4.5小時的臨床試驗(ECASS-III, SITS-ISTR),發現rt-PA治療有助於提升神經傷害的恢復,增加生活獨立能力,不過顱內出血率也相對提高。

目前歐盟及日本腦中風學會已經將靜脈注射rt-PA的治療時間,放寬至急性缺血性腦中風發生4.5小時內施打;美國心臟學會與美國腦中風學會也建議符合條件的病患,可延長於發病3-4.5小時內使用rt-PA治療。台灣腦中風學會亦於2013年提出「建議」:在衛生主管機關尚未修正相關治療規定前,急性缺血型腦中風發生3-4.5小時內的病患若符合條件,須告知風險和效益,考慮家屬或病患的意願,可選擇性給與rt-PA治療。若決定接受治療,須遵照ECASS-III的排除條件並取得家屬或病患的同意書後方可施打。

護腦顧命救神經急性腦血管梗塞治療新趨勢

抗血小板藥物:

能降低再次中風的風險

為了預防再度中風,我們會給患者使用抗血小板藥物,如Aspirin(阿斯匹靈,伯基)、Clopidogrel(保栓通)、Dipyridamole(待匹力達)等來降低再次中風的風險。

此外,Cilostazol是一種拮抗血小板上cAMP phosphodiesterase的抑制劑,原本用來治療周邊血管阻塞,最近發現可以降低嚴重的血管阻塞發生率約39%,但會因其血管擴張作用造成頭痛、心搏過快及心悸等副作用。而在和Aspirin比較的統合分析中,Cilostazol和Aspirin對預防中風的成效相當,但Cilostazol比較不會造成出血性腦中風,也比較不會引起腸胃道出血。

新型抗凝血藥物:

方便使用且患者不需經常抽血檢測凝血功能

心房顫動是臨床上最常見的心律不整,除了會使心臟功能惡化以外,還會增加缺血型腦中風3-4倍的發生風險,而預先使用抗血栓藥物便能將罹患缺血型腦中風的機率大幅降低60%。

傳統的口服抗血栓藥物只有Warfarin,價格便宜且預防效果佳,但是仍有很多實際應用上的缺點,包括狹窄的藥物治療濃度範圍,以及容易和很多藥物、食物相互作用而影響血中藥物濃度,因此病患需要常常抽血以監測血中的凝血效果(Prothrombin time,INR),藉此調整Warfarin藥物劑量使INR維持在2-3倍。INR低於2倍,沒有抗血栓作用;若超過3倍,容易引起瘀青、牙齦出血、腸胃道出血,甚至顱內出血的危險。

近來發展出的新型口服抗凝血藥物,既方便使用且不需經常抽血以調整藥物治療範圍,可增加病患使用的醫囑遵從性及降低出血風險。已上市的新型口服抗凝血藥物有3種:Dabigatran可直接抑制凝血酶(thrombin),而Rivaroxaban和Apixaban可透過抑制凝血因子factor Xa來達到抗凝血和溶解血栓的功用。Dabigatran 150mg每天服用2次,相較於Warfarin,能降低中風風險34%並減少顱內出血的危險。Rivoroxaban 20mg每天服用1次,效果和傳統的Warfarin相當,也不會增加大量出血的風險。和Warfarin相比,Apixaban 5mg每天服用2次,能減少腦中風和全身栓塞 21%的機率,大量出血的風險則可降低31%。

這類新型的口服抗凝血藥物除了不需經常監測凝血功能以外,藥物的半衰期也比較短,其好處在於若有藥物過量之虞,只要停藥便能減少藥物的不良反應。雖然新型口服抗凝血藥物使用的便利性和安全性,似乎都優於傳統的Warfarin,但現今臨床上仍缺乏檢測相關凝血功能的方法以隨時追蹤使用效果,而一旦藥物濃度過量,因欠缺解毒劑,也不如傳統抗凝血藥物可立即用維他命K來中和藥物毒性,故使用上要多加注意,尤其針對腎功能不全的患者,需小心調整劑量。

神經保護藥物

能減輕因血管阻塞對腦部神經細胞的傷害

一旦血管阻塞,會誘發腦部神經細胞一連串的發炎、氧化壓力、細胞凋亡及水腫反應。超過100種神經保護藥物在動物實驗上有明顯效果,然而施用於人體並沒有達到原本預期的功用。譬如抗氧化藥物Edaravone,雖能減少病人因小血管阻塞造成的梗塞面積及改善中風後1年內的神經功能,但1年後的預後並沒有差異。

下列藥物目前仍在進行第2期及第3期臨床試驗,對於腦中風後神經保護的成效如何有待觀察:MgSO4,具有抗激化毒性及NMDA離子通道拮抗作用;尿酸,有自由基淨化作用;Statin降血脂藥物為HMG-CoA還原酶的抑制劑,兼具降血脂及抗氧化作用。

醫師的叮嚀:

腦中風的發生除了影響個人健康,對家庭、社會及經濟更會造成極大的衝擊和負擔。病患必須和醫療團隊密切配合,在生活習慣的調整,戒菸,定時量測並控制血壓、血糖及血脂肪,適度運動,均衡飲食、控制體重等各方面,無時無刻都要注意,才是預防再次中風的最佳對策。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 神經部 郭育呈醫師】

資料來源 : 中國醫訊

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