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2022-06-01 | 卡優新聞

防疫險理賠指引出爐 產壽險公會列舉Q&A

防疫險理賠引發眾多爭議,金管會日前允諾將在5月底公布相關指引,而產、壽險公會也如期將完成,於今(31)日各列舉出10項與3項Q&A。其中保戶若確診因輕症採居家照護,兩大公會皆同意依保險法規定,於確診日起2年內檢附所投保公司公告的文件申請相關保險金。

不過,兩大公會都提到,理賠文件審核時,各會員公司可依自身商品內容、保單條款、被保險人接受醫師診察診斷結果,以治療為目的執行的醫療業務行為內容,例如處方、用藥、施術、處置、理賠內部處理規定與相關法令判斷是否理賠或融通給付,等於仍把決定權交由各公司自行決定。

為避免民眾急於申請保險理賠所須文件而湧入醫院,產、壽險公會指引或問答集都表示,疾管署製發的數位新冠病毒健康證明,能作為替代醫生診斷書的文件,但會員公司可保留事後查核及要求補充文件的權利。

而壽險公會指引明確指出,若保戶居家新冠肺炎「快篩陽性確診」,仍須透過遠距、視訊門診醫療方式,經醫生協助評估確診快篩陽性結果後,將資料回傳疾病管制署,才可申請保險理賠;壽險公會指引則明確揭露,保戶若居家快篩陽性確診者,依中央流行疫情指揮中心規定,可透過遠距門診醫療由遠距或視訊診療醫師協助評估確認快篩陽性結果後,將資料回傳疾管署。

至於壽險公會的「新冠肺炎理賠申請處理參考指引」列舉3項Q&A,分別為:

Q1:保戶提出理賠申請時,是否有其他文件替代醫師開具的診斷證明書?
A:依據保單條款約定,診斷證明書為申請醫療相關保險金理賠的必備文件。考量避免保戶為申請理賠,簇擁至醫療院所申請開立診斷證明書,造成醫療院所行政作業負擔及民眾往來的風險與不便,各會員公司得以衛生福利部疾病管制署製發的「數位新冠病毒健康證明」作為替代診斷證明書的文件,並得保留事後查核及要求補充文件的權利。「數位新冠病毒健康證明」可請民眾自行至衛生福利部疾病管制署網站申請。

Q2:保戶若屬居家「快篩陽性確診」情形的理賠申請程序?
A:第一,目前依據疫情指揮中心規定,以快篩陽性認定為確診者,可透過遠距門診醫療(可免費使用24小時視訊諮詢「健康益友APP」或聯繫所轄衛生局安排),由遠距或視訊診療醫師協助評估確認快篩陽性結果後,將資料回傳疾病管制署。民眾如事後申請「數位新冠病毒健康證明」,其上即會有快篩陽性之記載以資證明。

第二,若保戶經上開程序快篩陽性確診後,可依保險法規定於確診日起2年內檢具下列證明文件提出相關保險金理賠申請,包括1、診斷證明書或數位新冠病毒健康證明記載快篩陽性的紀錄;2、檢疫或隔離通知書;3、其他理賠所須文件。各該公司對於上述文件內容如有疑義,得經受益人授權同意後向疾病管制署或醫療院所驗證查閱相關內容。

Q3:保戶如屬新冠肺炎居家照護者的理賠處理原則?
A:保戶如屬新冠肺炎確診者,因疫情指揮中心目前規定得採取居家照護方式處理,有上述情事的保戶可依保險法規定於確診日起2年內檢附所投保公司公告的文件申請相關保險金。

各會員公司得依據自身的商品內容、保單條款、被保險人接受醫師診察診斷結果,以治療為目的執行之醫療業務行為內容(例如處方、用藥、施術、處置)、理賠內部處理制度及程序與相關法令規定判斷是否理賠或融通給付。

產險公會的「產險公司防疫保單理賠彈性處理方式問答集」則列舉10項Q&A,分別為:

Q1:「防疫保險」與一般醫療保險與有何區別?
A:「防疫保險」一般指因確診法定傳染病(COVID-19)或因接種法定傳染(COVID-19)疫苗後所產生之不良反應就醫治療時,依保單條款約定給付保險金之保險商品,保障範圍限定在因法定傳染病或COVID-19所致者;一般醫療保險是被保險人因罹患疾病或遭受意外傷害事故,入住醫院接受治療或手術時,由保險公司依保單條款約定給付相關保險金。

Q2:保戶經醫師診斷後確診新冠肺炎,但沒有被安排住院,而是被安排到「加強版集中檢疫所」、「加強版防疫專責旅館」、「方艙醫院」,是否即符合防疫保單或以罹患法定染病或COVID-19 為給付條件之「住院日額醫療保險」之「住院」(住入醫院)定義?
A:若保戶經醫師診斷確診COVID-19,並經開立診斷證明,原須正式辦理住院手續入住醫院接受治療,因醫院滿載無法入院治療,而前往「加強版集中檢疫所」、「加強版防疫專責旅館」、「方艙醫院」等地方治療,則等同符合防疫保單的約定,保險公司應依約理賠相關保險金。

Q3:實支實付醫療險不列入給付的理由?
A:一、依條款約定,「住院」是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害,必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,居家照護不符正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。

二、由於接受居家照護者並無住院、無負擔醫療費用,不符合實支實付型醫療險之損害填補原則,例如:病房費差額等相關費用。

Q4:法定傳染病補償保險金只有保障新冠肺炎嗎?
A:法定傳染病補償保險金保障範圍包含疾管署公告的第一類至第五類法定傳染病,並不僅限於新冠肺炎而已。

Q5:從國外回來須要進行檢疫,有符合法定傳染病隔離費用保險金的承保範圍嗎?
A:從國外入境後的隔離檢疫,不符合保單約定的承保範圍。

Q6:人不在投保地址的縣市、要保書地址、投保地在其他縣市被隔離,可以理賠嗎?
A:被隔離的縣市與投保地址縣市不同,不影響被保險人理賠權益。

Q7:確診或被匡列隔離之保戶,如無法即時取得衛生機關開立之「隔離通知書」時,是否可向保險公司申請理賠?
A:依保險法第65條規定,保戶自確診或被匡列隔離之日起2年內都可申請理賠。保戶可等疫情緩和時再向衛生單位申請隔離通知書,相關權益不會受影響。

Q8:我也有買其他保險公司的隔離保險,隔離通知單可以拿副本嗎?
A:理賠人員審核隔離通知單正本後,可歸還給您,即可再向其他保險公司申請保險金。

Q9:申請理賠時,可用「數位新冠病毒健康證明」替代申請文件中的「醫療診斷書」?
A:為減省醫療量能及社會成本耗費,並兼顧投保民眾與確診病患的權益保障,避免對於中重症患者之就醫需求與醫療資源造成不利排擠,保險公司於受理理賠申請時,將受理「數位新冠病毒健康證明」,並不限於固有之書面診斷證明,但須要時仍會查核或請保戶其他證明。

Q10:保戶如屬新冠肺炎居家照護者之理賠處理原則?
A:保戶如屬新冠肺炎確診者,因疫情指揮中心目前規定得採取居家照護方式處理,有上開情事的保戶可依保險法規定於確診日起2年內檢附所投保公司公告的文件申請相關保險金。

各會員公司得依據自身商品內容、保單條款、被保險人接受醫師診察診斷結果,以治療為目的執行之醫療業行為內容(例如處方、用藥、施術、處置)、理賠內部處理制度及程序與相關法令規定,判斷是否理賠或融通給付。

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