實支實付險恐將漲價 首年調幅最多達3成

近年醫療自費項目快速擴張，實支實付醫療險成為壽險公司最頭痛的商品之一。據瞭解，金管會委託保發中心研議的「訂價合理性作業指引」已經完成並送交審查，最快於8月底前公布。未來若保單符合特定條件，業者可申請調整費率，首年漲幅上限為30%，其後每年最多再調10%，直至收支平衡為止。

本次指引適用範圍廣泛，不僅涵蓋新送審的1年期以下健康險與傷害險，也包含市場上仍在銷售的保單，甚至已停售但提供續保的「老保單」。這意味著數百萬名持有實支實付險的保戶，都可能受到影響。不過，金管會強調，調整仍須逐案申請並經審查核准，且漲價並非無限制，而是依照商品虧損程度與精算合理性逐步調高。

依現行設計，若某張保單損失率長期高於50%，保險公司可申請首年調升3成保費，後續2年各漲1成；若損失率高達80%，則須更長時間，可能分5年逐步調整至合理水準。指引同時排除團體保險、旅行平安險及豁免保費等商品，僅鎖定保證續保的個人健康險。

值得注意的是，啟動調費必須符合「2大要件」，第1是保單開賣以來長期虧損；第2是近3至5年理賠狀況持續惡化，實際損失率遠高於預估值，且呈現趨勢性惡化。如果僅是單一年度出現赤字，隔年又有盈餘，則不符合調整條件。

保費調漲勢在必行，背後原因在於醫療行為與費用的改變。近年自費醫療如PRP增生治療、外泌體療程、達文西手術等需求大增，保險公司賠付壓力倍增。有壽險公司透露，部分實支實付險的損失率甚至飆破200%，遠超過承保時的預期，若不漲價將衝擊公司財務。

此外，如何通知龐大的保戶群體成為另一大挑戰。金管會規定，保險公司必須「2階段通知」，保費提高前須先行預告，變更後也要再告知一次。主管機關傾向以面對面方式溝通，包括視訊或專人訪談，以降低客訴爭議，但是對持有數百萬保單的業者而言，逐一派員面談難度極高，因此業界希望能改以掛號信或語音電話方式處理，以兼顧效率與成本。

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