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2023-10-26 | 中央社

壽險公會:癌友住院醫療險若融通理賠 有違契約精神

未住院癌友爭取實支實付住院醫療險針對門診治療放寬理賠,壽險公會今天發布聲明,表明健保與商保本質不同,若採融通理賠將違反契約精神,並影響多數既有保戶權益。

隨醫療科技進步,有些過往必須住院進行的治療已可採門診治療,有癌友因此爭取,希望實支實付住院醫療險針對門診治療有放寬理賠空間。立法院厚生會、癌症希望基金會與立委24日下午舉行「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會,進行相關討論。

壽險公會今天發布聲明,對於健保署先前曾建議商業保險可再修正以發揮補位健保機制,壽險公會及保險業者肯定健保署立意良善,但商業保險與社會保險本質上有差異,不僅涉及國際再保公司賠付條件,更攸關其他廣大保戶群利益。

壽險公會指出,商業保險是客戶依自身需求與預算考量選擇購買,由經營者自負盈虧,保戶權益全依契約條款所約定,與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的,以提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾的性質迥然不同。

壽險公會說明,實支實付住院醫療險是屬於基礎型醫療保險商品,主要提供住院期間醫療支出保障,針對有癌症保障需求的客戶,另有癌症險商品可選擇。

壽險公會表示,近年因應醫療科技進步,業者設計癌症商品已與時俱進,除了早期提供住院醫療類型外,目前也有提供一次或分期給付型並結合新型療法的癌症保險商品,或設計包含門診手術甚至達文西手術等給付項目,以滿足客戶需求。

壽險公會強調,一旦放寬癌友門診治療可比照住院醫療理賠,將擴及全體醫療險保戶主張比照,「恐造成繼防疫保單後再一次亂象」,影響保險公司財務能力,危及經營穩健性,更甚者,後續醫療險費率將會上調,結果轉嫁由多數未罹病保戶承擔,實有違公平待客合理性。

針對健保署希望保險公司研議可否以批註條款方式開放對未住院癌友進行實支實付理賠,壽險公會說明,此本質如同開發新商品,必須考量核保、是否有可靠發生率支持商品定價,以及是否有合適風險控管措施,例如再保可行性等,事涉多面向,保險業需要時間審慎評估才能有結論。

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