業界爭取緩衝期 新版實支實付醫療險上路擬延後

為引導保險理賠回歸損害填補精神，金管會推動實支實付醫療險改革，原訂7月1日上路，金管會6日找產、壽險公會開會，業界表達希望有緩衝期以進行商品及內部作業調整，金管會已請公會對此進一步研議。

現行國內實支實付醫療險可採副本理賠，每人投保以3張為限，為讓實支實付醫療險回歸損害填補精神，金管會今年4月預告修正「人身保險商品審查應注意事項」，明定實支實付型傷害醫療險理賠應符合損害填補原則。

金管會保險局6日上午找產、壽險公會開會，原預計新修訂的示範條款將於7月1日上路，因有業者表達希望有緩衝期以進行商品設計及內部作業規範調整，提議延後於9月1日起上路，金管會已請二公會攜回討論，對於緩衝時間達共識後再報至金管會。

根據目前公會研議作法，未來各家保險公司實支實付醫療險理賠上限將不得超過保戶實際醫療費用支出，若保戶有投保超過1張實支實付醫療險，第2張起會就「差額」予以理賠，避免出現理賠過度填補現象，但新制將不溯及既往已投保的實支實付醫療險。

舉例而言，待新制上路後，若保戶新投保A與B家保險公司的實支實付醫療險，保額各為新台幣10萬元，保戶實際醫療費用支出為16萬元，將可自行擇一向A或B保險公司先申請理賠，獲得10萬元理賠金後，再取得該保險公司開立差額證明，進而向另一家保險公司取得6萬元理賠金。

至於為何未採各保險公司按比例攤賠模式，據了解，目前產、壽險公會仍在討論分攤型機制，包括要了解各保險公司加入意願，技術面也勢必得建立新系統處理理賠分攤計算，短期內較難上路，因此採差額理賠模式先行。

金管會官員表示，未來實支實付險商品理賠回歸損害填補精神，作法上採僅接受正本收據、分攤型等都可，金管會並無強制，業者也可思考是否有其他作法，至於緩衝期同樣尊重業界意見，待二公會討論完畢，再決定最終上路時間。

換言之，新實支實付險示範條款確定將延後上路，但上路時間是否調整為9月1日或有其他時間點，則尚未定案。

外界關注，若未來實支實付醫療險採差額理賠模式，各保險公司未進一步按比例攤賠，在業界競爭心理下，業務員是否會鼓勵保戶先向別家申請理賠、避免搶當首家理賠的保險公司，長遠甚至影響理賠服務品質。

官員直言，將保險服務機會拱手讓人，並非保險業應有態度，「保戶搶著去找你，才有展現服務的機會」，且損失經驗都已計算在各保險公司保費裡，並無實支實付險改革反而增加理賠風險的問題，各家都有機會當第1家理賠的保險公司。