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2022-05-22 | 今日新聞

防疫險 金管會提5大核保理賠原則

防疫險 金管會提5大核保理賠原則
國內本土疫情大爆發,防疫政策持續鬆綁,防疫保單爭議也不斷,金管會主委黃天牧明(23)日將赴立法院財委會專案報告,金管會也在最新出爐的書面報告也提到3監理及5大核保理賠原則。(圖/NOWnews資料照)

國內本土疫情大爆發,防疫政策持續鬆綁,防疫保單爭議也不斷,金管會主委黃天牧明(23)日將赴立法院財委會進行專案報告。金管會在書面報告中提到,對防疫保單有3大監理措施,另針對核保及理賠相關爭議及處理,也採取5大原則,包括防疫險無「複保險」問題,一經核保完成,保險公司即應負保險責任。

針對防疫保單的核保及理賠相關爭議及處理情形,金管會提出5大原則,首先,要求保險公司加派人力核保,並對外妥予說明核保處理原則,包括近期因民眾對投保防疫保單之需求增加,致保險公司核保人力不足因應,已要求保險公司應加派人力儘速辦理核保及續保等事宜;以及指派專人提供防疫保險商品相關諮詢及爭議處理服務。

對於保險公司受理民眾要保書後,基於風險控管機制,對於被保險人進行核保綜合評估,並決定是否同意承保,相關作業屬公司的核保政策。但金管會已請各公司對外妥予說明核保處理原則,以保障消費者權益。

由於防疫保單多屬定額保險,金管會也重申無複保險問題,一經核保完成,保險公司即應負保險責任。另外,以數位健康證明作為確診理賠證明文件,以紓解醫院量能,保障民眾就醫權益。同時,配合防疫政策調整,也請保險公會研訂相關指引。

至於配合隔離措施增列「0+7」制度後,民眾如維持3天居家隔離+4天自主防疫,金管會也重申,受有隔離處分且有隔離事實,保險公司亦應予以理賠。

在防疫保單監理部分,金管會提出3大監理措施。第一,保險商品開發銷售應依「保險商品銷售前程序作業準則」各項規定辦理,包括銷售前應確定風險計價基礎、費率計算方法及風險控管機制等,商品資料均有精算、核保、保全、理賠及法務等相關人員簽署;銷售後並應定期召開商品管理小組會議,檢視商品定價合理適足、潛在影響現在或未來清償能力、消費者權益保護及檢討風險控管機制有效性,並提報董事會。各公司均應在符合法令規定之前提下設計,並依「保險業風險管理實務守則」,訂定公司風險胃納,定期監測,落實風險管理,以確保資本適足與清償能
力,穩健經營。

第二,為確保保險業招攬及核保理賠程序符合法令規定及保障消費者權益,金管會已訂有「保險業招攬及核保理賠辧法」,保險業應依該辦法建立其內部處理制度及程序。核保或理賠案件,須由核保人員或理賠人員進行逐單評估審核並簽署。

第三,109年3月間已有保險公司陸續開發設計防疫保險商品,並於同年4月對外銷售。今年初金管會保險局考量疫情變化,風險屬性已有改變,惟仍有產險公司推出高隔離費用補償給付商品,因此,自1月至3月間,針對14家產險公司所銷售的37張備查防疫保險商品,陸續發出20件公文,請其就案關保險商品之風險對稱性是否符合保險保障,以及風險控管機制有效性等事項提出檢討。相關保險公司亦陸續調降保險金額、調整商品內容或直接下架。

在保險公司財務狀況的監理,保險局已函請保險公司就承作防疫相關保險商品辦理情形及對公司財務面影響,向董事會提具專案報告,以利董事會了解並掌握公司經營情形;如因防疫相關保險商品所致公司財務損失而有辦理增資之必要,並應儘速提報董事會討論並提出相關因應策略。金管會也將賡續密切關注公司財務狀況。

金管會也重申,保險監理須兼顧消費者權益及保險業穩健經營的衡平,保險公司應依保險契約履行保險責任,為保障消費者權益,已要求保險公司定期揭露防疫保險商品相關數據、理賠流程,提供民眾查詢上述事項的處理進度,並評估理賠所需資金需求,以為因應。

金管會強調,保險公司的資金主要來自於保戶,且社會上仍有許多經濟活動有賴保險制度的支持,故承保能量需多元考量,除防疫險外,亦應兼顧其他險種保戶權益,但金管會的相關監理措施,也須在合乎防疫政策措施與保險契約條款意旨下,於醫療資源妥適運用、保戶權益維護、保險業損失控制等不同面向間,取得衡平。

金管會最後表示,就保險商品在銷售前或銷售後風險控管,均有一定監理要求。另保險局在今年初,鑑於疫情變化及風險屬性改變,函請保險公司檢討風險控管機制。惟因疫情變化本年4月起確診、隔離人數增加,衍生相關核保、理賠爭議,金管會將在兼顧消費者權益及保險業穩健經營之間,妥為處理。

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