理賠人員詐保2397萬 台壽被罰720萬

[NOWnews今日新聞] 金管會今（20）日通過對台灣人壽處分案，主要是台灣人壽辦理理賠詐欺專案查核時發現異常情形，於113年10月底向金管會通報理賠人員詐保重大偶發事件，經專案檢查發現，臨櫃理賠案件可由理賠人員自行受理、立案、登打系統及審核，創造「虛假理賠」、「互借密碼」等，公司卻未設計相關控管機制，涉及詐騙案件達161件2397萬元，金管會也重罰新台幣720萬元，並要求懲處相關人員，也是保險局近一年來最大金額的罰鍰，台壽也對詐保人員提出刑事與民事訴訟。

金管會保險局指出，經金檢後發現台灣人壽有3大缺失。首先，賠作業內控制度不符合內部牽制原則，且理賠案件結案歸檔未落實追蹤，臨櫃理賠案件可由理賠人員自行受理、立案、登打系統及審核，卻未設計相關控管機制，導致內控設計及執行過程有違牽制原則，對於由理賠人員自行受理及審核的案件，即後掃案件，未進行登記及控管，導致虛偽理賠申請案件亦可由理賠人員自行受理及登打系統，且公司內規未針對後掃案件設計臨櫃案件與系統受理案件的比對機制，以確認理賠案件完整性。

不僅如此，後掃案件可由理賠人員自行於核心系統立案，未有跨單位的牽制功能，虛立賠案風險較高，且該公司於內規未明定後掃案件的限制條件，致虛偽理賠申請案件得由理賠人員隨意鍵入業務來源為現場件、郵寄件及公會聯盟件，皆能使用後掃案件方式辦理審核。

同時，辦理系統建檔的理賠受理人員及理賠覆核人員有相互出借密碼情形，台壽卻未設立檢核機制，導致覆核作業形同虛設，而且理賠人員可自行於核心系統鍵入匯款帳號、聯絡地址及註記不發送簡訊等資料，因此，理賠人員利用匯款銀行僅檢核戶名及帳號及系統未檢核所鍵入聯絡地址是否與保戶核心系統留存資料相同，而創立「虛假賠案」，將理賠款項匯至與保戶同名同姓的高中同學帳號，並於系統註記不發送簡訊通知保戶，及鍵入地址不全的聯絡地址，致未依內規發送受理簡訊/結案簡訊通知客戶，以及未將匯款的「給付通知書」郵寄至保戶。

保險局也發現，台壽對後掃案件未依據掃描時限規範辦理結案歸檔且無進一步處理機制，雖有依內部規定進行追蹤、催繳，惟理賠人員未將已結案件送交權責單位掃描人員，相關主管均未重視並提出有效之控管方式。

台壽請款作也無確認理賠結案作業的文件是否齊備的機制，理賠給付內容是依理賠人員系統建檔資料自動產出，請款經辦進行核對筆數及金額，即可列印請款單 ，並送交出納進行付款，且會計部門未檢視相關憑證，僅憑系統核決金額即逕為入帳。

同時，台壽是在去年10月18日就發現此案，卻遲了10天，在10月28日才向金管會通報理賠詐領重大偶發事件。不過，考量缺失是台壽自行查核發現，並已有相對應的處理，故予以酌減，經綜覈相關事實後，依保險法第171條之1第4項規定，核處罰鍰420萬元。此案若無酌減，最高罰金可罰到1200萬元。

至於台壽請款作業及會計作業均未確認有無理賠文件等外部憑證，即逕予請款及入帳，顯示台壽未落實執行請款及會計內部控制作業程序，違規事實明確，違反內控，核處罰鍰180萬元整。此外，因台壽未依法令規定及內規於重大偶發事件發生當日立即通報經營管理階層主管，並向金管會會辦理重大偶發事件通報，未落實執行重大偶發事件內部控制作業程序，違規事實明確，再罰鍰120萬元整，合計共開罰720萬元。

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