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2020-10-21 | 中亞健康網

眼中風 視網膜血管阻塞釀禍

撰文/中國醫藥大學附設醫院 眼科醫學中心 賴俊廷醫師

病例 1

70歲的王先生於數小時前左眼視力突然下降,只能看見模糊的影子,趕緊掛急診。這時的矯正視力僅剩0.05,經散瞳檢查後,發現視網膜變蒼白,視網膜動脈血流不連貫,光學同調斷層掃描也發現視網膜有異常的高亮度反射,確診為視網膜中心動脈阻塞。緊急進行眼球按摩及前房穿刺後,給予降眼壓藥物,並囑其前往內科進行危險因子篩檢,得知血中膽固醇數值極高。1週後回診,視力略回復至 0.1。

眼中風 視網膜血管阻塞釀禍

病例 2

60歲的李先生兩週前右眼突然出現大量漂浮線條,看起來隱約有些紅色,視野上方有淡淡黑影,以為是眼睛過度疲勞引起的,故不以為意。兩週以來,漂浮的線條逐漸變淡,但視野上 方黑影仍在,他無意間遮住左眼,方才驚覺右眼視野中央變得模糊不清,驚嚇之餘,來到門診就醫。這時的矯正視力只剩下0.2,經散瞳檢查後,發現有玻璃體出血,下方視網膜表面也有瀰漫性出血,仔細一看,視網膜大靜脈變得非常鼓脹扭曲,做了光學同調斷層掃描以及螢光血管攝影,確診為視網膜分枝靜脈阻塞併發黃斑部水腫。

叮囑他前往內科進行危險因子篩檢,發現有高血壓,但他竟然不知道。此外,我們也替李先生向健保局專案申請眼球內注射抗血管增生因子(AntiVEGF)藥劑,約1個月後,健保審查通過,他亦遵醫囑服藥控制血壓,於眼球內施打AntiVEGF後,視力回復至0.6。

眼中風會造成視力嚴重喪失

如果把眼睛視為一台照相機,視網膜就像照相機的底片,位在眼球的後方,負責感光和成像。如果把眼睛看做一個水球,球壁包裹的是像果凍一樣的玻璃體,球壁內側是視網膜,球壁中間是充滿血管負責營養的脈絡膜,球壁外側是堅硬而負責結構穩固的鞏膜。

視網膜的大動脈和大靜脈從視神經乳頭穿出後,開枝散葉的分布在視網膜上,負責供應視網膜所需的氧氣和養分。一旦視網膜動脈或靜脈阻塞(俗稱眼中風),視網膜細胞失去氧氣和養分的供應,就會在數小時內開始邁向死亡且難以再生,進而失去原本感光成像的功能,造成視力嚴重喪失。視網膜動脈或靜脈阻塞雖然都稱為眼中風,但臨床表現和結果都有所不同,說明如下:

視網膜動脈阻塞 搶救的黃金時間只有90分鐘

視網膜動脈阻塞,顧名思義就是動脈塞住了。中央視網膜動脈進入眼睛後,會分出數條分枝視網膜動脈,所以視網膜動脈阻塞依阻塞位置又可分為中央動脈阻塞以及分枝動脈阻塞。 視網膜和人體的任何組織都一樣,動脈是讓血液流入的通道,如果動脈塞住了,血液就完全進不來,造成的結果將是災難性的。因為沒有氧氣和養分的供應,約90分鐘後,視網膜細胞就會開始死亡且不可逆轉。

患者的表現是突發性的嚴重視力喪失,如果是中央動脈阻塞,可能只剩下0.05左右的視力,眼底檢查會發現視網膜整體變得蒼白無血色,黃斑部看起來有櫻桃紅斑(Cherry red spot)的變化,視網膜動脈血流不連貫。如果是分枝動脈阻塞,動脈內常可見栓子,視阻塞位置不同,阻塞處以下的動脈血流不連貫,致使視網膜變得蒼白。患者會察覺有視野缺損(通常是上半或下半視野受損),阻塞處越靠近中央視網膜動脈,影響範圍越大,視野缺損越多,中心視力受損越嚴重。

因為視網膜動脈管徑極細,目前沒有伸進血管內打破血栓的技術,也沒有其他明確有效的治療方式。稍具療效的治療方式有眼球按摩、前房穿刺及使用降眼壓藥物,其原理都是造成眼內壓力瞬間的改變,看看血栓能否利用壓力差而衝到更下游甚至沖散。然而因為黃金時間只有90分鐘,患者就診時多半已經超過這個時間,所以治療只能說是死馬當活馬醫,但筆者也曾遇過病發隔天才接受前房穿刺,但視力竟能逐漸恢復的案例。

眼睛的治療有其極限,所以診治重點反而會放在提醒病人要找出造成血管阻塞的病因,因為另一隻眼睛或者腦部血管一樣也有阻塞的風險。研究顯示,視網膜動脈阻塞的患者,若放著不管,有發生腦中風及心肌梗塞的危險。常見的危險因子不外乎高血壓、高血脂及糖尿病,頸動脈狹窄或心臟瓣膜的問題也須列入考量,因此我們會建議病人轉往內科做危險因子的篩檢。

視網膜靜脈阻塞 視力或可好轉但無法回復如初

視網膜靜脈阻塞,顧名思義就是靜脈塞住了。血流從中央視網膜動脈進入眼內後,流經分枝視網膜動脈進入微血管,之後會流進分枝視網膜靜脈,再流入中央視網膜靜脈離開眼睛,所以視網膜靜脈阻塞依阻塞位置又可分為中央靜脈阻塞以及分枝靜脈阻塞。

視網膜和人體的任何組織都一樣,靜脈是讓血液流出的通道,一旦靜脈塞住了,血液就出不去,造成的結果除了微血管脹破出血、大靜脈鼓脹扭曲之外,動脈的血流也會較難進來,以致視網膜的細胞一樣會有缺血缺氧的情形,但因血流還是有部分進得來,所以比起動脈阻塞,比較有恢復的可能。患者的表現是視力變差,視阻塞程度和區域不同,從略差(0.9)到極差(小於0.05)都有可能。眼底檢查可見阻塞處的靜脈變得很粗,走向扭曲,視網膜表面有瀰漫性出血。

視網膜靜脈阻塞,部分病人傷害程度較輕,有自行恢復的可能,經過數週或數月,視力可逐漸好轉,但即使如此也難以回復原本的視力。另一類病人會出現黃斑部水腫的併發症,造成視力更加惡化,此時可以在眼內注射抗血管增生因子(Anti-VEGF)藥劑來消除黃斑部水腫。用藥可向健保局申請,若審查通過即可由健保給付。此療法對於消除水腫的效果良好,但對於已缺氧死亡的視網膜組織不具療效,因此雖可消除水腫讓視力有部分改善,卻很難回復原本視力。常見的危險因子包括高血壓、糖尿病及高眼壓,因此會建議病人轉往內科做危險因子的篩檢,通常只要控制好危險因子,較不容易再度發生靜脈阻塞。

視網膜可說是全身小血管的縮影,不管是動脈或靜脈阻塞,常常反映出身體有未知或控制不佳的疾病。眼科的治療目前有其極限,雖有部分療效但難以讓患者恢復原本視力,因此民眾應該定期做健康檢查,才能防微杜漸,不讓視網膜血管有阻塞的機會。

資料來源 : 中國醫訊第188期

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