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2022-06-08 | 保立答

即將下架改版,趁早規劃實支實付醫療險!

上月(2021/02)月底,宏泰人壽公告超搶手的實支實付醫療險「薰衣草醫療健康保險附約」保費調漲,引起民眾強烈反彈,最終宏泰人壽宣布將商品停售。據傳有不少保險公司也有將實支實付醫療險改版停售的計畫,由此可推知實支實付險是張值得規劃的保單(理賠到保險公司不願意賣)。趁還來得及之前,帶你快速認識實支實付險的必看重點!

健保新制提高實支險的重要性

過去健保支付給醫院是採「論量計酬」的方式,依實際醫療行為所衍生的花費實報實銷,容易誘使醫院申報得越多、賺得越多,造成小病大醫、資源過度使用的情形;而近五年健保DRGs新制上路,採的是「包裹式給付」——將相同類別、相似治療手法的疾病,歸屬為同一「疾病組合」。而針對同一疾病組合,醫師不管採用何種藥物、治療手段,健保皆支付醫院相同且固定的金額,同病同酬,也就是說醫院必須在有限的預算內完成相同的事。

說得這麼複雜,簡單說對一般民眾的影響大致有三:

(一) 疾病住院日數減少。新制度下,健保會參考過往病例經驗判斷治療疾病平均的住院天數,計算出來的平均天數普遍不高,若需要額外住院就得自掏腰包。

(二) 醫療自費項目增加。因為同病同酬的影響,醫院往往提供病患「夠用」的醫材或治療方式,若想擁有較好的治療,病患就必須自費選擇更好的醫療材料或治療方式。

(三) 住院手術比例減少、門診手術比例增加。新制度給予醫院有限的預算,使得醫院必須提供最有效率的醫療,因此過去許多需要住院的手術,如今在門診就可以完成。

綜合以上三點可知,在健保新制下民眾需要自行負擔的金額都將提高,這樣子的改動,造成實支實付醫療險大熱賣,也使實支險的損率增加,是導致保險公司這次實支險改版停售的原因之一。

優先規劃「實支實付醫療險」

根據健保局統計,住院期間的醫療花費有六成來自醫療雜費,病房費佔三成、手術費一成,且因應健保新制上路,民眾的自費項目與金額提高,如:升等病房差額、門診手術、自費藥物或醫材等,因此醫療險選擇規劃「實支型」較為主流且實用。相反的,「定額型」醫療險著重在理賠手術及住院費用,理賠時是以住院天數或手術項目理賠固定金額,並且缺乏理賠醫療雜費的部分。

(一) 「定額型醫療險」依住院天數或手術項目理賠固定金額的病房費及手術費,通常規劃住院每日理賠1千~2千元,用於住院時的薪水補償或看護費用。

(二) 「實支型醫療險」依你實際花多少理賠多少,主要負擔健保不給付的自費項目,包含手術費、病房費、雜費支出。部分保險公司的方案,理賠時可在日額給付及實支實付間擇一,允許消費者選擇金額較高的理賠方式。

挑選「實支實付險」六大重點

(一) 手術費、病房費、醫療雜費的保障額度,是否充足

通常雜費額度規劃20~30萬就足夠承擔大部分醫療支出,也可以依需求調整額度。

(二) 手術費、醫療雜費,「分開計算」或「合併計算」

要注意有些醫療險會將手術費和醫療雜費共用理賠額度,有些則是分開,若是合併額度要注意額度是否夠高,建議選擇分開計算且額度都相對高的實支險。

(三) 手術給付是否限於健保支付標準表?(健保2-2-7條款)

現今多數實支險的手術理賠範圍,會限制在【健保醫療費用支付標準】第二部第二張第七節所列舉的手術項目,除此之外都不會理賠。如果沒有這項限制的保單,理賠會較為寬裕。

(四) 屬於列舉式條款,或者概括式條款

列舉式條款是將理賠項目一一列舉,有列的才有理賠。概括式條款則是列出一個保障範圍,建議選擇概括式條款,較能向保險公司爭取理賠。

(五) 除了住院手術,是否給付門診手術

近年許多疾病只需透過門診手術治療,建議選擇可理賠門診手術的保單。

(六) 除了正本理賠,是否接受副本理賠

實支險通常憑藉正本收據理賠,部分保險公司推出可使用副本理賠的方案。

雙實支實付,保障更充足

一張實支險通常可以有效負擔醫療雜費支出,然而因應民眾需負擔的自費項目逐漸增加,若確認無其他的風險缺口,可視需求再購買一張可副本理賠的實支險,組成保障較全面的「雙實支實付」。雙實支的主要功能在於有效提高保額,且雙倍的理賠金也可做其他運用。但建議第一張實支險就規劃足夠的額度,第二張單純作為補充之用。

金管會於2019年底公告,一人至多能購買三張實支險(一張正本理賠、兩張副本理賠)。不過在法令公告前已成立的保單,則不在此限。值得一提的是,購買第二張甚至第三張實支險時,消費者應主動告知保險公司已有購買實支險。

結語

經由宏泰人壽預計調漲保費,甚至最終停售保單一事,可推知實支實付險確實是值得規劃的保單(理賠到保險公司不願意賣)。話雖如此,實支實付險並不是所有的自費項目都能理賠,提醒消費者應詳細詢問業務人員,對購買的方案內容有足夠的掌握。

除此之外,市售的實支險多為一年一約的「定期險」,並且「保證續保」——在達到最高續保年齡之前,只要保戶持續繳納保費,保險公司就不得拒保。然而保險規劃因人生階段而異,對於醫療的需求也有變化,消費者應定期審視,確認保障足夠。

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