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2020-06-05 | 華人健康網

新冠肺炎臨床真相解密!癌友嚴重度與死亡率較一般人高3倍,專家談因應之道

文/張金堅

圖/張金堅教授提供

2019年12月31日中國武漢市衛健委公告27例肺炎群聚病例,經專家聯合會診研判係病毒性肺炎且與華南海鮮市場有關,武漢當局於隔天2020年1月1日迅速關閉市場,而當時專家並未發現有明顯人傳人現象。

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但疫情不斷蔓延且有醫護人員受染,1月20日台灣疾病管制署(CDC)成立中央流行疫情指揮中心(CECC);1月23日北京當局決定武漢封城,而後美、日、德等國相繼從武漢撤僑,1月26日台灣疾管署發布旅遊警告,全面禁止湖北省陸人來台,而湖北省以外須配合自主健康管理14天。

由於疫情緊張,1月31日世界衛生組織(WHO)宣告新型冠狀病毒肺炎構成「國際關注公共衛生緊急事件」,我國中央流行疫情指揮中心,宣佈自2月6日起入境民眾,如果有中港澳旅遊史,需列入居家檢疫,但有申請獲淮自港澳返國者,需自主健康管理14天,居住地在大陸各省市之陸人暫緩入境。而後,韓國(新天地教會聚會)、日本(鑽石公主號郵輪)、義大利、伊朗、西班牙、德國、法國等亦傳出嚴重疫情,世界衛生組織於3月11日在日內瓦宣佈全球大流行(pandemic),各國紛紛祭出鎖國政策。截至5月26日為止,全球有187個國家波及,病例數超過550萬餘人,並導致將近34萬人喪命,致命率約6.25%(圖一)。

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這次肺炎是二十一世紀以來,人類遭受到最慘烈的疫情,影響所及,對人類生命、生活行為、社交活動及至經濟活動、產業鏈斷接,都有很大的衝擊。

致病元兇:新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)

2020年1月9日,大陸疾病預防控制中心公布武漢肺炎之病原體為新型冠狀病毒並解出全長基因體序列,被認為是1950年發現第一種人類冠狀病毒以來的第七種冠狀病毒。

在過去六種人類冠狀病毒中,除了2002年之SARS及2012年MERS較為嚴重外,其他四種人類冠狀病毒,致病力及傳染力極為輕微,不受重視;而此次最為嚴竣,根據各國專家學者針對所呈現之病毒基因序列及電子顯微鏡下的構造,新冠病毒(COVID-19)大致有如下之特點:

1.七種人類冠狀病毒都屬RNA病毒,第七種新型冠狀病毒是人類最長的RNA病毒,與蝙蝠的SARS-like冠狀病毒有88%相似度,與人類SARS病毒有79%相似度,與MERS相似度只有50%。

2.新冠病毒表面棘蛋白與人體宿主細胞的ACE2受體之吻合極高(有如鑰匙與鎖的關係),高過SARS之病毒10至20倍,導致病毒進入細胞後會複製很多病毒造成細胞死亡及病情嚴重。

3.新冠病毒傳入人體後之病毒量比SARS病毒高出很多,而且在無症狀的潛伏期即會有病毒。

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4.新冠病毒因屬於RNA病毒,變異高,極不穩定,據中研院近日研究已有六種變異型,變異越多者,病情會越嚴重。

5.新冠病毒之致死率由早期7%,現已降至1~2%,存在人類的時間較長,比起SARS及MERS,致死率分別為10%及30%,新冠肺炎致死率相對較低,但傳播範圍較廣且無症狀時亦有傳染力,致使疫情持續擴散,短期無法消失(詳見表一)。

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臨床表現及病程進展

從早期(1至3月)及近期(4至5月)之臨床報告顯示,新冠肺炎感染大致上稍有趨緩現象,患者症狀主要以發燒、咳嗽、呼吸急促為主,另外,肌肉酸痛或疲勞亦屬常見,較少症狀為咳痰、腹瀉、頭痛、一般呼吸困難較晚出現。

大部份確診患者從症狀開始一週後會好轉,但有一半人可能在8天後發現呼吸因難,必須住院治療,其中15%會惡化必須入住I.C.U.或需要使用呼吸器甚至死亡,其他病人住院後均會康復。最近還有味、嗅覺異常的病人,占有症狀病人中的3成,無症狀病人占6成,年輕人居多,其症狀表現及病程進展,如表二及圖二。

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由表二及圖二知道,為何新冠肺炎的症狀多樣而且輕重有別。COVID-19會對人類造成不同程度的傷害、症狀多樣,從無症狀、輕症狀無需住院,中等症狀需住院,重症狀需住進I.C.U.,可見病毒在體內宿主細胞的複製能力,以及體內的免疫反應,有程度上的不同。有的輕而易舉被人體的免疫系統消滅,有的免疫細胞反應不及,反而任由病毒大量複製,人體免疫細胞節節敗退,而引發細胞激素風暴,導致被病毒感染細胞產生大量的發炎因子,如腫瘤壞死因子(TNF)、介白素-6(IL-6)、介白素-1(IL-1)及其他數十種有害的發炎因子。而這些不好的發炎因子會促使更多的巨噬細胞、嗜中性白血球聚集到被感染的肺部上皮細胞,造成肺部實質的損傷及纖維化,亦會使附近血管內皮損傷,導致血管性的通透性增加及滲漏,導致大量液體堆積在肺泡及造成病人無法換氣因而呼吸衰竭,終致死亡。

當肺部嚴重發炎時,其在胸部X光片及胸部電腦斷層影像會顯示雙側毛玻璃狀陰影(Ground glass opacity)和肺部實質化(consolidation)影像(圖三左、右),一般都需要進入加護病房,使用呼吸器治療,情況比較危急。

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至於新冠肺炎造成味、嗅覺喪失,綜合文獻的報導,可歸納下列幾點結論:

1.通常在感染後2~3天即出現,比肺部症狀較早發生。

2.通常多發生在年輕人,如有其他症狀也會較輕微,大多自行康復。

3.年輕人在鼻腔、口腔黏膜的感覺細胞亦有ACE2受體,易受新冠病毒附著而感染,而這些感覺細胞同時具有免疫受體TLR(Toll Like Receptor,類鐸受體)可以偵測病毒並產生細胞激素(干擾素)及TNF(腫瘤壞死因子)引發初級免疫反應,進行焦土政策(即摧毀所有的一切),同時把受病毒感染的感覺細胞消滅、亦同時將病毒清除,所以味、嗅覺失常,但也因而消滅了病毒,使病毒無法感染到下呼吸道,所以反而不造成肺炎。但高齡或慢性疾病患者,呼吸道的初級免疫功能已下降,病毒反而容易入侵下呼吸道,進而造成嚴重肺部發炎。

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國內篩檢、抗病毒藥物及疫苗研發現況

目前新冠狀病毒感染診斷主要透過反轉錄聚合酶連鎖反應(RT-PCR)技術,過程需耗費數小時,且需專業人員操作,所以,目前研發免疫快篩試劑非常重要,其大概分成二類,第一類是檢測受檢者體內是否有病毒抗體,主要是找出曾感染過的人;另一類是檢驗體內是否有病毒抗原,主要是找出正受到感染的人。國內中研院廖俊智院長於2月3日邀請學研各單位成立「學研單位COVID-19合作平台」,以「開放科學」的精神,促進全台科學家團結合作,對抗疫情,而且國內亦有數家生技公司已陸續進行研發,預期最近就有成果。

至於疫苗,台灣疫苗國家隊在2月7日已開啟,與國衛院宣布同時投入胜肽、DNA、重組病毒及次單位等4種疫苗研發,初步胜肽疫苗及DNA疫苗已完成人工合成,可望於5月前取得動物實驗結果。

希望透過法規驗證後半年內進入臨床前試驗及人體臨床試驗,國內高端疫苗公司亦與美國國衛院進行疫苗合作,希冀藉由跨國、跨領域,讓疫苗早日問世,有關高端疫苗公司之疫苗研發過程如圖四;其他如國光生技公司的疫苗研發已完成動物實驗,進行相當順利,預計明年秋冬可量產上市,顯見國內在疫苗研發方面頗有堅強實力。整個世界截至目前,英國牛津大學研發疫苗非常快速,已進入第一期人體臨床試驗,如果無意外的話,預計今年9月將可問世;美國Moderna生技公司亦與政府合作,受其補助美金4.83億元,積極研發mRNA疫苗,也有很好成果。

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由於SARS及MERS疫情很短,所以,針對各種冠狀病毒並沒有真正的治療藥物,此次COVID-19病人罹病期間,只是接受支持性療法,加上疫情持續延燒,相繼有人病重住進加護病房,甚至有很多死亡病例。所以,各國的相關學者及臨床專家非常積極地進行臨床試驗,至今發現幾種藥物可能有效,例如Remdesivir(瑞德西韋)或Favipiravir(法維拉韋),它們是一種腺苷類似物,原本是為了對抗伊波拉病毒與流感病毒的,能夠抑制病毒核酸的聚合。

根據4月29日美國國家過敏與傳染研究院(NIAID)發布聲明指出,在397位病重的新冠肺炎患者進入臨床試驗,使用瑞德西韋,結果發現恢復速度快31%,住院天數由15天減為11天,在發病10天內使用均有效,用5天與用10天藥效相同,所以使用5天即可,死亡率由11.6%降至8%。所以,美國食藥署已緊急授權核准重症者使用,將來對於中度患者亦會陸續有臨床結果公布。

疫情期間,癌友因應之道:醫療不中斷 照顧不打折

最近諸多醫學期刊相繼報導,在此疫情流行期間,癌症患者有的剛被診斷出來,或正在治療中,當萬一被病毒感染時,其嚴重度及死亡都高出3倍之多,所以,我們應該要格外小心,以下提出應注意事項:

1.癌症患者比普通人群更易感染病毒,需要更嚴格的自身防護,需盡量減少外出,必要外出時,出門一定要戴口罩,回來要落實用肥皂洗手,要有自已獨立的房間,通風良好。

2.在疾病流行區,仍然不能中斷治療,應考慮在符合診療準則下,可以「延遲」輔助化療或擇期手術,如真要化療,則需考慮先用白血球生長因子,如改口服則不一定要住院治療,盡量在家服藥。

新冠肺炎臨床真相解密!癌友嚴重度與死亡率較一般人高3倍,專家談因應之道

3.如前往醫院門診,醫院方面,應思考如何安排隨到隨看,或採預約制,盡量縮短病患在院時間,避免久留。

4.萬一感染病毒,醫療人員更要謹慎,嚴格把關,應比一般人更要加強照護與監控,尤其年長者癌友或有其他共病者,更需謹慎處理。

5.對於晚期癌症患者,盡量使用藥效溫和、副作用少之藥物,如考慮用荷爾蒙藥物或不會使免疫力下降的標靶藥取代副作用較大的化療(但是有的免疫抑制劑會使免疫力下降則不宜使用)。

6.輔助性化學治療,可以延後到術後60天內,放射線治療在可行範圍內,改成單次劑量較高、次數較少之療程。

7.盡量採用線上諮詢、視訊溝通或電話追蹤,避免出入醫院,對癌友要有適當的心理支持,以避免憂鬱與焦慮。

8.可在家裡自我充實、學習,亦可考慮在家中閱讀輕鬆書報與聆聽音樂、繪畫,並做些室內之體操且柔軟之健身運動,使心情愉悅、壓力舒緩。

9.善用長期慢性處方箋,減少就醫次數,根據現有文獻報告,癌症的治療不能中斷,如果中斷或延遲治療,反而使病情惡化,其嚴重性遠大於新冠肺炎的嚴重程度。

10.如果已經完成治療,處於康復或追蹤期間,有些生化血液或影像檢查,可以盡量延長受檢間隔。

總之,在疫情嚴重的情況下,更要展現醫護人員的同理心與關懷情,以「專業」、「負責」的態度,全心全力照顧癌患,同時兼顧「防範疫情」、「不中斷癌症治療」兩大原則,使癌友能夠安心地接受適當而且完整的治療。

最後希望疫情早日過去,大家用「愛」與「同理心」互相包容,重新出發,讓一切回歸正常,珍惜大自然的資源,不要過度開發,恣意破壞生態,更不要任意獵殺、捕食野生動物或濫伐林木。學會與同是地球一份子之病毒共生,以「戒慎」與「謙卑」之態度對待,彼此和諧共存,愛護地球,此乃全人類之福。

本文摘自《常春月刊》447期

本文由《常春月刊》授權報導,未經同意禁止轉載

原文網址 http://www.top1health.com/Article/29/82023

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