心靈的傷，身體會記住

心靈的傷，身體會記住
作者：貝塞爾．范德寇（bessel van der kolk） 出版社：大家 出版日期：2017-07-05 00:00:00

「創傷使我們不斷面對自己的脆弱，以及人與人之間的冷酷，
但也使我們面對自己卓越的韌性。」

我們會如何描述受到創傷的人，「神經過敏」「想不開」「自怨自艾」「沉迷往事」？彷彿只要學會正向思考、彷彿只要有意志及勇氣、彷彿有了愛及陪伴，人就應該要能戰勝創傷，而被困在創傷中的人，若不是性格太軟弱，就是意在博取同情。
然而，創傷後壓力症（PTSD）不但存在，而且還是一連串真實的生理變化，不受理性及意志控制。創傷會刻在我們的大腦迴路上、警報系統裡、身體感覺中，身心俱裂的那一刻結束了，卻在記憶和神經系統中不受控制地反覆播放，不但壓垮我們正常生活的能力，更撕裂我們對於外界以及自己的信任。
事實是，把受創者困在受苦深淵的，不僅是創傷本身，還有人類演化出來原本應用來自保的種種本能、防衛機制。
本身作者貝塞爾‧范德寇為精神科醫生，也是研究創傷的先驅。他結合了最近幾十年心理創傷領域的驚人進展及三十多年治療創傷患者的臨床經驗，提出對於創傷的全新理解。我們得以從神經科學的角度，看清創傷是如何重塑我們的大腦——正常的記憶處理歷程因過大的威脅而崩解，時間凍結了，危險彷彿永遠不會結束。於是杏仁核隨時發出警報，壓力荷爾蒙因而大量分泌，睡眠節奏、免疫系統不停受到衝擊。即使受創者想要擺脫創傷向前走，努力忽略排山倒海的情緒，但腦中負責保命的部分，卻日復一日拖著身體回到千瘡百孔的過去。
面對外人所加諸的痛苦已經夠艱難了，但受創者的內心深處還躲著更暴虐的魔鬼，那就是羞愧自責。受創者會為了自己在受創當下的無能、恐懼、依賴或暴怒而鄙視自己。為了關閉種種無法承受的感受，有人選擇酗酒、暴力、自殘，有人變得解離、麻木，毀了自己完整活著的能力。結果是，受創者失去跟自己的連結，也失去跟當下的連結——他們不是活著，也不是死去，而是介於活著跟死去之間。
從家暴到校園霸凌，從童年長期受忽視到大型災難，從強暴到車禍，從喪親到失戀，衝突、意外、背叛、孤立，創傷在生命中無所不在，而且是現代社會最重大的公共衛生問題之一。我們的一切，大腦、心靈與身體，都是為了在社會系統中合作而設計，這是人類最強大的生存策略，是人類這個物種成功的關鍵，但也正是多數精神問題中崩潰瓦解的部分。受創者需要專業協助，一般人也有大量負面經驗要處理，但要了解人類的痛苦，就要了解人類身體和大腦的神經連結。
本書出版不過幾年，便已成為創傷領域的經典，也被視為「最近三十年的精神衛生領域最重大的一系列突破」。作者在書中檢討了過往的創傷療法如藥物、談話治療為何效果有限，並一一深入剖析他這三十多年以自身為實驗並用在病患身上的各式新療法，包括以瑜伽來調節身體過度喚起、以正念幫助自我覺察、以眼動減敏與歷程更新療法來重整記憶、以神經回饋來重設大腦迴路，還有以自我領導、建構、劇場等方式來重建跟自己以及跟別人的連結。
作者提出，在處理創傷時，處理的其實是創傷在身體、大腦留下的印痕，而復原的關鍵，是運用腦部本身的神經可塑性，讓倖存者感受到自己活在當下，並在最終重建對自己的所有權。
作者本人即出身受創家庭。他在不安的童年中長大，成為執業醫師後致力於解開人類受苦的難解之謎，從早年熱烈擁抱藥學革命，到理解病患才是他唯一真正的教科書，「許多歸類為精神疾病的表現，例如強迫性思考、強迫症和恐慌症等，以及大部分的自毀行為，一開始都是自我保護的策略，是面對創傷的適應性行為。」「我之所以能夠長年投入這份工作，是因為它帶著我探索自己的快樂、創意、意義和連結的來源──是這些東西使人生變得更有價值。我絲毫無法想像自己要如何面對我的許多病患所承受的痛苦，而我把他們的症狀視為他們力量的一部分──他們學著讓自己活下去的方法。」最終他發現——
「只有一件事能使治療創傷的工作成為可能，那就是以敬畏對待患者為了求生存所做的一切努力。」

★名人推薦：

王浩威／精神科醫師、作家
吳佳璇／精神科醫師、作家
吳英璋／台灣大學心理學系名譽教授
易之新／神經內科醫師、費登奎斯國際認證教師GCFP
林耿立／松德精神科診所院長
林耀盛／台灣大學心理學系教授
胡海國／精神健康基金會董事長、台灣大學醫學院名譽教授
陳潔晧／《不再沉默》作者、藝術家
廖士程／台大醫院精神醫學部心身醫學科主任、台灣憂鬱症防治協會理事長
趙儀珊／台灣大學心理學系助理教授
蘇冠賓／台灣營養精神研究學會理事長、中國醫藥大學身心介面實驗中心主持人、神經及認知科學研究所教授兼任所長
蘇逸人／長庚大學行為科學所助理教授、臨床心理師
——專業推薦（按姓氏筆畫排序）

《紐約時報》暢銷排行榜、美國Amazon精神病學銷售Top1
「本書中譯版的出版，提供了一個深度性、廣面性、系統性和多樣性的創傷思索成果。這本書在國外出版，迴響深遠，也引發相當程度的討論與評論。中譯版的發行，不斷讓我們跟上研究思潮與成果分享，更具臺灣社會與全球處境的意義……臺灣社會向前行，對於創傷文化，需要更多元細膩的論辯反思。在所有受創存活者作證的過程中，重要的不只是資訊、事實的建立，而是經歷過證詞、提出證詞的經驗。如此經驗的見證，需以實徵基礎、哲學反思、生命倫理等多層次，予以重新銘寫。本書的中譯出版，適得其時，拒絕廉價的消費型態販售創傷，使我們得以深入心腦身體與人際間之關連，進而深刻生產出閱讀、認識創傷及其時代的新意義。」
──林耀盛，台灣大學心理學系教授

「在我剛回憶起童年的創傷時，實在有點不知所措。有幸讀到《The Body Keeps the Score》（中文版《心靈的傷，身體會記住》）一書，讓我認識到創傷對我的長遠影響以及復原的方向。這書是我自我療癒歷程中非常重要的支持。在我迷茫時，書中很多内容給予我力量與方向，讓我漸漸穩定走上復原的路。這書仍放在我的床頭，因爲在復原的不同階段中，再次閲讀往往為我帶來更多啓發和洞察。」
——陳潔晧，《不再沉默》作者、藝術家

「心理創傷的痛楚難以言傳，本書作者從神經生理學角度出發，以心身醫學的觀點，透過許多鮮明實例的探討，為深陷漫漫復原之路的個案與治療師灌注希望。」
——廖士程／臺大醫院精神醫學部心身醫學科主任、台灣憂鬱症防治協會理事長

「每二十個人至少有一個人受「創傷後壓力症」所苦，研究顯示創傷壓力會直接影響生理功能，造成腦部警報系統失調、壓力荷爾蒙異常，及免疫功能失衡。台灣醫療體系由於健保制度的偏差，藥物成為複雜病因的身心治療最主要的選擇，忽略了其他重要的輔助療法，本書內容因此格外令人驚豔！書中許多案例，都是我日常看診中常見的個案，書中介紹的療法，也都是我常常跟患者討論建議的方式。因此，我希望透過本書，能讓更多的專業人士及社會大眾，對創傷的治療與預防具備正確的態度和觀念，真正受益於醫學新知與科學發展。」
──蘇冠賓，台灣營養精神研究學會理事長、中國醫藥大學身心介面實驗中心主持人、神經及認知科學研究所教授兼任所長

「本書乃精心鉅著，觀點兼具深刻的同理、見解和慈悲，有望使創傷受害者得到更人性化的治療。自我調節的療癒和治療方法的選項驚人地多上許多，針對創傷和創傷的有效治療，也激發出更多開創性的思考和研究。」
──喬．卡巴金（Jon Kabat-Zinn），麻州大學醫學院榮譽教授，《正念療癒力》（Full Catastrophe Living）作者

「這本出類拔萃的著作將成為現代精神病學思想的經典。要真正理解壓倒性的經驗造成的衝擊，就必須整合許多截然不同的知識領域，例如神經科學、發展心理病理學、人際神經生物學，而本書獨一無二地做到了。在創傷壓力領域的著作中，唯有本書以如此豐富的歷史和臨床觀點，擷取這些科學領域的精華，得到如此創新的治療方法。本書內容獨到卻相當易讀，見解清晰且知識淵博，相當出色。對於任何有興趣了解創傷和創傷對社會的影響，或想知道如何治療創傷壓力的人，此書都是必讀之作。」
──亞力山大．麥克法蘭（Alexander McFarlane），澳洲及紐西蘭皇家精神科醫學院榮授院士（FRANZCP），澳洲阿德雷德大學創傷壓力研究中心主任

「本書是驚人的成就。作者為神經科學家，他促成當代精神衛生的革命，使世人開始認知有太多精神問題都是由創傷造成。范德寇回顧他那段引人勝、挑戰精神病學既定知識的發現之旅，文筆動人心弦一如高明的小說家……本書是一道分水嶺，將會成為精神病學甚至整個文化的決定性著作，幫助全世界認知一個事實：創傷事件以及人們試圖否定其影響的舉動，會令我們付出慘重的代價。」
──理查．薛瓦茲（Richard Schwartz），內部家庭系統治療創始人

「本書呈現出作者如何勇敢進入兩個分裂的平行世界，一邊是創傷受害者，另一邊則是應當要解救他們的醫學和心理學。這本令人信服的著作告訴我們，人的心智拚命想要拋下創傷，而身體卻用無言的情緒和感覺將我們困在過去。這些內部斷裂會像洪水一樣在社會關係中沖出各種破裂，對婚姻、家庭與友誼造成慘重的衝擊。范德寇帶來了希望……看過這本書，我們會明白：唯有藉著培養自我覺察及獲得內心的安全感，人類才能完全體驗生命的豐富。」
──史蒂芬．伯格斯博士（Stephen W. Porges），北卡大學教堂山分校精神病學教授，《多元迷走理論》（The Polyvagal Theory）作者

「范德寇整合了最近幾十年心理創傷領域的驚人進展，功力無人能及。由於他的努力，心理創傷──從童年長期受虐和被忽視，到戰爭與天災造成的創傷──如今普遍被認為是個人、社會和文化崩解的主因……范德寇帶領專家和一般讀者踏上他的生命之旅，展現出他從研究、同事及學生身上，最重要的是從病人身上，所學到的東西。」
──歐諾．凡德赫特（Onno van der Hart），荷蘭烏特勒支大學博士，《憂愁縈繞的自我》（The Haunted Self）第一作者

★內文試閱：

【第六章｜失去身體，失去自我】
雪莉垮著肩膀走進我的辦公室，下巴都快抵到胸口，我們還沒開始談話，她的肢體語言就告訴我，她很怕面對世界。我注意到她的長袖衫幾乎遮掩不住前臂上的結痂。她坐下之後，用尖銳又單調的聲音告訴我，她無法不去抓自己的手臂和胸前的皮膚，直到皮破血流。
從雪莉有記憶起，她的母親就在家提供寄養服務，家裡經常擠滿陌生、混亂、受到驚嚇也令人害怕的孩子，最多會有十五人。這些人總是突然到來，又突然消失。雪莉從小就幫忙照顧這些流動的孩子，覺得家中沒有房間是屬於她、能滿足她的需要的。她說：「我知道沒人想要我，我不確定自己什麼時候發現這一點，但我想起母親告訴我的一些事，她的話裡面充滿這類意思。她說：『妳知道的，我認為妳並不屬於這個家，我想他們給錯嬰兒了。』她笑著這樣說，但當然，人們在講正經事的時候常假裝自己在開玩笑。」
這些年來，我們的研究團隊不斷發現，長期的情緒虐待與忽視所造成的傷害並不亞於身體虐待和性猥褻。雪莉就是這類發現的活生生案例：不被留意、不被了解、沒有任何地方讓她覺得安心，這在各種年齡層都會造成傷害，但由於幼童還在努力找尋自己在世界上的位置，因此受創尤其深。
雪莉已經大學畢業，目前從事枯燥無趣的文書工作。她獨居，養了幾隻貓，沒有親近的朋友。當我問到她是否有男朋友，她回答只有大學在佛羅里達度假時跟一個男人發生過關係，這個男人綁架她、囚禁她，連續強暴她五天。她記得那時大部分時間她都怕得縮成一團，動彈不得，後來才想到可以伺機離開，於是趁歹徒在浴室時走了出去，就這樣脫身了。雪莉打了對方付費電話向母親求助，但母親拒絕接聽，最後她在家暴庇護中心的協助下設法回到家。
雪莉說她開始抓自己的皮膚，以消解自己的麻木感。身體的痛讓她感覺自己活著，但也令她深感羞恥──她知道自己對這些動作上了癮，卻停不下來。她在來找我之前，已經諮詢過許多專業的精神醫療人員，不斷被問及她的「自殺行為」。也曾有精神科醫師逼她住院，說除非她能保證不再抓傷自己，否則不幫她治療。但在我的經驗裡，病患拿刀割自己，或是像雪莉這樣抓傷自己的皮膚，其實很少是想要自殺，而只是用他們唯一知道的方法來努力讓自己好過一點。
許多人很難理解這個概念。我在前一章曾經提過，人們面對痛苦時最常見的反應，就是向喜愛和信任的人求助，請對方給我們勇氣走下去。我們可能也會做一些活動來讓自己平靜下來，例如騎單車、上健身房。在我們生命的初期，肚子餓時有人餵養我們、天氣冷時有人給我們加衣服、受傷或受到驚嚇時有人給我們輕搖安撫，一開始我們學到的，就是用這類方式來調控情緒。
但如果不曾有人以疼愛的眼神望著你、不曾有人一看到你就露出微笑、不曾有人急忙跑過來幫助你（反而對你說：「不准哭！否則我會讓你哭個夠！」），你就必須找到其他方法來照顧自己。你可能會試盡一切方法，藥物、酒 精、暴食或自殘，只要能讓你獲得某種解脫就好。
雪莉認真地出席每次治療會談，也很誠懇地回答我的問題，但我卻依然感到無法跟她建立必要、關鍵的連結，好讓治療產生效用。她實在太過僵硬緊張，於是我建議她去找我合作過的按摩治療師麗姿。第一次治療時，麗姿讓雪莉閉上眼睛躺在按摩床上，然後她走到床尾，溫柔地握住雪莉的腳，雪莉卻忽然倉皇大叫：「妳在哪裡？」即使麗姿就在她身旁，雙手正握著她的腳，她卻突然感覺不到麗姿。
雪莉是最早教導我認識人跟自己身體的聯繫是如何被徹底阻斷的病患之一，許多曾經歷創傷和被忽視的人都有這種情形。我發現我過去的專業訓練大多強調理解和洞察，卻大大忽略活生生、會呼吸的身體跟治療的相關性有多高，那正是構成自我的基礎。雪莉知道抓破皮膚會傷害自己，也知道這樣的舉動跟母親的忽視有關，但了解這個衝動的起因並無助於她控制問題。
失去你的身體
當我開始警覺並注意這個情形時，我驚訝地發現我的病患之中有許多人無法感覺到身體所有的部位。有時候我會請他們伸出手、閉上眼睛，說說我放了什麼東西在他們手上。不論我放的是汽車鑰匙、二十五分硬幣，或是開罐器，他們往往猜不出自己握著什麼東西──他們的感官知覺根本失效了。
我把這個問題告訴我在澳洲的朋友亞力山大．麥克法蘭，他也觀察到同樣的現象。他在阿德雷德的實驗室研究過一個問題：我們如何不用眼睛看就能知道自己拿著汽車鑰匙？要能辨識手上的東西，需要感覺它的形狀、重量、溫度、材質和位置，每一個各別的感官經驗都傳送到大腦不同的區域，然後被整合成單一知覺。麥克法蘭發現，創傷後壓力症患者往往很難將這些感覺整合起來。
當我們的感覺被遮住時，就不再感到自己完整地活著。一八八四年，美國心理學之父威廉．詹姆斯在一篇標題為〈情緒是什麼〉的文章中，描述了一個讓人震驚的「感官麻木」案例，這位女性患者在訪談時提到：「我……沒有人類的感覺。所有能使人生開心愉快的事都圍繞［著我］，但我，我仍舊缺乏享受和感受的能力……我的每個感官、自我的每個部分，就像是與我分離一般，不再提供我任何感覺。這種無法感覺，就像是我的頭部前方有一片虛空，而且我整個身體表面的感受力都減少了。我像是從來沒有真正摸到我碰觸的東西。這些可能只是小事，但帶來的可怕後果，就是我無法有任何感覺，也無法有任何快樂的可能，雖然我仍然有需要也渴望擁有感覺和快樂，這讓我的生活變成難以理解的折磨。」
這種創傷的反應引發一個重要問題：受創者如何學習整合日常生活的感官經驗，讓自己與感覺的自然流動共存，同時感到自己的身體是安全和完整的？
我們如何知道自己活著？
拉尼厄斯博士募集了十六個加拿大人做為「正常」組，他們必須什麼都不想地躺在掃瞄儀內。這對任何人而言都不容易──只要我們醒著，大腦就會一直運轉。她要求這群人專注在自己的呼吸，盡量讓腦袋完全放空。接著她讓十八位在童年期曾遭受嚴重、長期虐待的人進行同樣的實驗步驟。
當你沒有特別在想什麼事情時，大腦在做什麼？答案是，你會注意自己。大腦在預設狀態時活化的區域，正是共同構成「自我」感的區域。
拉尼厄斯從正常受試者的掃瞄結果發現，預設狀態網路活化了一些先前研究人員描述過的區域，即位於大腦中線上的結構，我喜歡稱之為「自我意識的龐克頭」。這些結構從我們眼部正上方延伸到大腦中心，再一直通到後面，所有中線結構都關係著我們的自我意識。大腦後方亮起的最大區域就是後扣帶迴，它讓我們知道自己身在何處，是我們內在的定位系統。它與內側前額葉皮質，也就是第四章我提過的瞭望台有緊密的溝通聯繫。（這個聯繫不會顯示在掃瞄上，因為功能性磁振造影測量不到。）後扣帶迴也與幾個腦區有聯繫，這些腦區主要處理身體其餘部位輸入的感覺訊息，包括：腦島，負責將內臟送來的訊息傳到情緒中樞；頂葉，整合感覺訊息；前扣帶迴，協調情緒和思考。上述這些區域一起形成我們的意識。
至於那十八位早年遭受嚴重虐待的長期創傷後壓力症患者，他們在掃瞄上則顯出驚人的對比：腦中跟自我意識有關的區域幾乎沒有活化，內側前額葉皮質、前扣帶迴、頂葉皮質和腦島完全沒有亮起，唯一有微弱活動的是負責基本空間定向感的後扣帶迴。
這個結果只有一種可能的解釋：為了因應創傷以及後來長期持續的驚恐，患者學會關掉這些腦區，如此大腦就無法傳送伴隨著恐懼的內臟感覺與情緒。但是他們關掉的腦區，就是日常生活中負責處理所有情緒和感覺，進而形成自我意識的腦區。這真是一個悲劇性的適應行為：為了關閉可怕的感覺，他們也毀了讓自己完整活著的能力。
內側前額葉活化的消失，可以說明為何許多受創者喪失目標與方向。我曾訝異於病患常問我對稀鬆平常事物的意見，卻又極少照我給的意見去做，現在我才知道，他們跟自己內在真實的關聯已經受損了。如果他們根本無法定義自己想要什麼，或更精確地說，如果他們無法明白身體的感覺，也就是所有情緒的基礎要告訴他們什麼，他們要如何做決定或將計畫化為行動？
童年長期創傷的受害者缺乏自我意識的程度有時非常嚴重，他們可能認不出鏡中的自己。腦部掃瞄顯示這不單是注意力不足所造成，他們腦中負責自我辨識的結構可能就跟負責自我經驗的結構一樣，都壞了。
拉尼厄斯把她的研究告訴我時，我想起以前在古典中學的課堂上學到的一句名言，據說數學家阿基米德在教導槓桿原理時說過：「給我一個支點，我就可以移動地球。」或是如二十世紀偉大的身體治療大師摩謝．費登奎斯所言：「除非你知道自己在做什麼，否則不可能去做你想要做的事。」這當中的含義很清楚：要感覺自己身在當下，你必須知道自己身在何處，也意識到自己正發生什麼事。如果自我感覺系統故障，你需要設法使之重新活化。
自我感覺系統
雪莉從按摩治療得到極佳的幫助，她在日常生活中覺得比較放鬆也比較敢冒險，面對我的時候也能更加自在地敞開心房。她變得真正投入治療過程，也對自己的行為、想法和感受由衷地感到好奇。她不再抓自己的皮膚，也開始在夏天傍晚坐在門外跟鄰居閒聊，她甚至加入教會唱詩班，體驗美妙的團體同步性。
大約這個時候，我在哈佛大學心理系主任丹尼爾．沙克特成立的小型智庫中認識了安東尼歐．達馬吉歐。達馬吉歐發表過一系列傑出的科學研究與著作，清楚闡明身體狀態、情緒和生存的關係。身為神經科醫師，治療過數百位各種腦部疾病患者，他對人類的意識非常著迷，並試圖找出那些負責自我感覺的腦區。他將職涯奉獻於詳盡說明是什麼負責我們的「自我」經驗，我認為《感受發生的一切》是他最重要的著作，閱讀這本書的過程帶給我重大的啟發。達馬吉歐一開始先指出，我們的自我感覺跟身體的感官世界之間有很大的隔閡，下面是他如詩般的描述：「有時我們運用心智不是為了發現事實，而是為了把它們隱藏起來……身體是被這道屏幕隱藏得最好的事物之一，我指的是身體的內部，它內在的一切。就像披在皮膚上的薄紗為其掩蓋了羞怯，這道屏幕也為心智去除掉部分身體的內在狀態，那些漫步於每日旅途時構成生命洪流的部分。」
他接著又描述這個「屏幕」如何讓我們得以處理外界緊迫的問題，因此對我們有利，但是有一個代價：「它容易使我們無法感知所謂自我的可能起源和本質。」達馬吉歐以威廉．詹姆斯在一百年前的著作為基礎，認為自我意識的核心根植於傳遞內在狀態的身體感覺：
原始感覺讓我們直接感受到自己活生生的身體，這是不用語言、未經修飾、完全純粹的存在感。這些原始感覺反映出身體當下狀態的各種面向……以及從樂到苦的量尺，它們是來自於腦幹而非大腦皮質。所有的情緒都是在原始感覺上的複雜變奏曲。

【第四章｜逃命：生存的解剖學】
史登和烏妲的大腦
史登和烏妲．羅倫斯是一對四十幾歲的夫妻，兩人都是專業人士。一九九九年九月的某個晴朗早晨，兩人從安大略省倫敦市的家中出發，要到底特律參加商務會議。途中高速公路上突然出現一陣濃霧，能見度瞬間降為零。史登立刻猛踩煞車，在高速公路邊停了下來，剛好躲過一輛大卡車。接著一輛十八輪的貨櫃車從兩人的行李廂上飛過，幾輛貨車和轎車接著撞了上來，從車裡爬出來逃命的人也被其他車子追撞，刺耳的撞擊聲不絕於耳。每一次車尾被撞上，兩人都覺得在劫難逃。這是加拿大有史以來最嚴重的交通事故，共有八十七輛車發生連環車禍，史登和烏妲就困在第十三輛。
追撞結束後是一陣恐怖的寂靜，史登拚命想打開車門及車窗，但撞上來的貨櫃車剛好卡住車子。突然有人敲兩人的車頂，一個女孩子尖叫著：「救我出去！我著火了！」兩人只能無助地看著那輛車被火燄吞沒，而那女孩也被火燒死。接下來，一個卡車司機拿著滅火器站在兩人車子的引擎蓋上，砸破擋風玻璃，救兩人出來。史登爬出車外，轉身要幫烏妲時，卻看見她呆坐在位子上。史登和卡車司機合力將她抬出去，然後救護車載著兩人到急診室。除了幾處割傷之外，兩人毫髮無傷。
那天晚上回到家後，史登和烏妲都不願睡覺，覺得一入睡就會死去。兩人變得敏感煩躁，一直提心吊膽、心神不寧。那個晚上及後來的好幾個夜晚，兩人喝下大量紅酒來麻痺自己的恐懼，但仍無法擺脫那些揮之不去的畫面和不斷出現的問題：假如當初早一點出發，會如何？假如沒有停下來加油，會如何？如此過了三個月，兩人向西安大略大學的精神科醫師露絲．拉尼厄斯求助。
拉尼厄斯醫師幾年前是我在創傷中心的學生，她告訴史登和烏妲，她希望在治療開始之前先用功能性磁振造影掃描兩人的大腦。功能性磁振造影藉由追蹤大腦血流的變化來測量神經活動。與正子斷層造影不同的是，這種造影無需暴露在放射線下。拉尼厄斯醫師同樣以我們在哈佛用的腳本觸發影像法來收集史登和烏妲困在車裡所經歷的影像、聲音、氣味和其他感覺。
史登先接受掃描，如同瑪莎在哈佛的研究，他立刻經歷情境再現。他結束掃瞄時全身冒汗、心跳快速且血壓飆高，並說：「這就是我在車禍發生當下的感覺，我很確定自己快死了，我完全沒有辦法救自己。」史登並非在回憶三個月前發生的車禍，他是再次經歷這場車禍。
解離和再次經歷
解離是創傷的核心。這些足以把人吞噬的經驗是破碎且片斷的，因此與創傷有關的情緒、聲音、影像、想法和身體感覺，都各自獨立存在。記憶的感覺殘片闖入當下，而且徹底被再次經歷。創傷一日不解決，身體為了保護自己而分泌的壓力荷爾蒙就會繼續循環，防衛動作和情緒反應也會一再發生。與史登不同的是，許多人可能沒有察覺到自己「瘋狂」的感覺和反應都跟一再重演的創傷事件有關，他們不明白為什麼一有微小的刺激，自己的反應就像是快要崩潰一樣。
情境再現與再次經歷在某種程度上比創傷本身更糟。創傷事件有起點和終點，一到某個點就結束了。但是對創傷後壓力症患者而言，任何時刻都可能出現情境再現，無論是清醒或睡著。他們無法得知情境再現何時會再度出現，又會持續多久。經歷情境再現的人，生活重心就是努力抵抗它，他們可能會不由自主地到健身房練舉重（卻發現自己永遠不夠壯）、用藥物麻痺自己，或試圖在高度危險的狀況下建立虛幻的控制感（例如飆車、高空彈跳，或成為救護車駕駛）。不斷跟看不見的危險搏鬥，使得他們筋疲力盡，也令他們感到疲乏、沮喪又厭煩。
假如創傷的元素一再重演，伴隨的壓力荷爾蒙會使這些記憶更深刻地烙印在心中，他們會越來越少關注日常生活中稀鬆平常的例行事件與活動。無法深切投入周遭的一切，就不可能感覺自己充分活著，於是就更難感受到生活中的喜怒哀樂，也更難專注於手邊的工作。沒有充分活在當下，使得他們牢牢地被關在過去。
被觸發的反應會以各種方式呈現。退伍軍人可能對最輕微的刺激（例如走在路上踢到東西、看見孩童在街上玩）做出反應，彷彿自己就身在戰場。他們很容易受到驚嚇，然後變得暴怒或麻木。童年受到性虐待的受害者可能會麻痺自己的性慾，如果因為一些跟被侵害的回憶有關的感覺或影像而產生性興奮，會覺得極為羞愧，即使這些感覺是跟特定身體部位有關的正常愉悅，也依然如此。創傷倖存者若被迫討論自己的經驗，可能會有人血壓飆高，有人開始偏頭痛，還有人完全關閉情緒，不去感受任何變化。不過在實驗室裡，不難偵測到他們體內快速的心跳和飆高的壓力荷爾蒙。
這些反應是不理性的，也多半不是人們所能掌控。強烈、難以控制的衝動和情緒使人發狂，也使創傷倖存者覺得自己不像人。在孩子的生日派對上、在所愛之人過世時的無動於衷，使人們覺得自己像怪物，於是羞愧占據了大部分的感受，隱瞞真相也成為最重要的事。
這些人很少觸及疏離的源頭，而這正是治療的切入點：讓創傷產生的情緒能夠被感受到，讓人恢復自我觀察的能力。不過，重點是受創者腦中的威脅感知系統已經改變，他們的身體反應現在是聽命於過往的印痕。
在「那裡」發生的創傷，此時正在他們體內的戰場上演，陳舊的往事與內在的現況之間並不存在有意識的連結。受創者主要的挑戰不僅是學習接受已經發生的可怕事件，更在於學習掌控內在的感覺和情緒。復原的第一步就是感受、陳述和辨識內在所發生的事。
過度敏感的煙霧偵測器
史登的腦部掃瞄顯示情境再現正在發生，腦中再次經歷創傷時就像這樣：右下方亮起，左下方暗掉，以及中心附近四個對稱的空白（你或許會認出第三章哈佛研究提到的亮起的杏仁核與離線的左腦）。史登的杏仁核沒有區別過去與現在，活化的情形彷彿車禍就發生在掃瞄儀內，並激發了強烈的壓力荷爾蒙和神經系統的反應，造成他冒汗、顫抖、心跳加速、血壓升高。當一輛卡車撞上你的車子時，這些都是完全正常且可能救你一命的反應。
高效能的煙霧偵測器非常重要，你絕對不想突然被烈火困住。但如果每次聞到煙味就發狂，會導致極大的混亂。是的，你需要偵測出別人是否在生你的氣，但如果你的杏仁核過度敏感，你可能變成習慣性地害怕別人討厭你，或覺得別人都在害你。
計時器崩壞
史登和烏妲在車禍後都變得過度敏感又焦躁不安，這表示兩人的前額葉皮質在面對壓力時很難保持控制。史登的情境再現還引發更嚴重的反應。
大腦前方有兩個白色區域（圖的上方），就是左、右腦的背外側前額葉皮質，這兩區若不活化，人會失去時間感，被困在某一刻，感覺不到過去、現在與未來。
大腦有兩個系統與創傷的心理歷程有關，處理的分別是情緒的強度和脈絡。情緒的強度由煙霧偵測器（杏仁核）和其對手瞭望台（內側前額葉皮質）共同決定，而某個經驗的脈絡與意義則由背外側前額葉皮質與海馬迴來決定。背外側前額葉皮質位於前腦的外側，而內側前額葉皮質則位於中間。大腦中線附近的結構負責處理你的內在經驗，大腦外側的結構則主要負責你和周遭環境的關係。
背外側前額葉皮質告訴我們，現在的經驗如何與過去相連、會如何影響將來，你可以將之視為腦中的計時器。知道凡事皆有其極限，遲早都會結束，這讓許多經驗都變得可以忍受。相反地，如果某些情況好似永無止境，就會變得難以忍受。我們大多數人都從個人的悲傷經驗得知，極度的哀慟通常會伴隨著一種感受：這個悲慘的狀態會一直持續下去，我們永遠無法從傷害中復原。創傷就是「這會永遠持續下去」的極端經驗。
史登的掃瞄顯示，腦部結構在原始創傷事件中受到重擊（這是該事件一開始被大腦標記為創傷的原因），惟有這些腦部結構恢復正常運作，他才能從創傷中復原。只有當一個人真正活在此時此刻，感受到最大的平靜、安全與踏實，我們才能讓他在治療中回顧過去。（「踏實」意味著你可以感覺到屁股坐在椅子上、看見光線從窗外照進來、感覺到小腿的張力、聽見風吹動屋外的樹木。）在穩穩固定在當下的時刻經歷創傷，才有可能深刻明白恐怖的事件已經過去。要做到這件事，大腦的瞭望台、廚師和計時器都需要上線。若是患者不斷被拉回過去，治療就無法產生效用。
當機的視丘
再次觀察史登情境再現時的掃瞄，會看到大腦下半部還有兩個白色空洞，這是他的左、右視丘，兩者就像在原始的創傷事件中一樣，都於情境再現時停止了運作。先前提過，視丘的功能就像「廚師」，是收集眼、耳、皮膚輸入訊息的中繼站，將感覺訊息整合成我們的自傳式記憶。視丘故障可以說明創傷記憶的形式為何不是故事（有開頭、過程與結尾），而是一些獨立的感覺印痕：影像、聲音和身體感覺，伴隨著強烈的情緒，通常是恐懼與無助。
正常情況下，視丘也扮演過濾器或守門員的角色，因此也負責注意力、專注與學習，這些功能也會因創傷而受損。當你坐在椅子上閱讀，可能會聽到背景音樂或車輛往來的隆隆聲，或感覺輕微的胃痛告訴你該吃點心了，如果你能持續專心看這一頁的內容，你的視丘就是在幫助你分辨有意義的感覺訊息以及可以放心忽略的訊息。第十九章討論神經回饋時，我將提到評估這個守門系統運作優劣程度的測驗，以及強化的方法。
創傷後壓力症患者的視丘水門大大地敞開，毫無過濾功能，使人持續處在感覺超載的狀態。他們為了解決這個問題而試圖封閉自己，於是發展出管狀視覺 ，且變得過度專注。若是無法用自然的方法封閉自己，他們就可能使用藥物或酒 精來隔絕世界。可悲的是，他們封閉自己的同時也過濾掉能帶來滿足與喜悅的事物。
失自我感：與自我分離
現在請看烏妲在掃瞄儀內的經驗。每個人對於創傷的反應都不盡相同，但從烏妲身上可以看到特別戲劇化的差異。車子被撞時，她就坐在史登旁邊，但她對創傷腳本的反應是完全麻木：腦中一片空白，幾乎所有腦區都顯示出活動明顯減低，心跳與血壓亦無升高。當她被問及掃瞄過程中的感覺時，她說：「就跟車禍時一樣：毫無感覺。」
烏妲的反應以醫學術語來說就是「失自我感」。任何與受創者互動的人都會發現他們的眼神空洞、心不在焉，這就是生理僵呆反應的外顯表現。失自我感是創傷造成的嚴重解離症狀之一，史登的情境再現來自於他盡力避免車禍卻無法成功──在腳本的提示下，他所有分裂、支離破碎的感覺和情緒全部湧入當下。而烏妲並沒有奮力逃脫，她與她的恐懼分離，感覺不到任何情緒。
我常在診療室看見這種失自我感，這些病患不帶任何情感地訴說著駭人的故事，診療室裡所有的能量全被耗盡，我必須全力以赴才能保持專注。毫無生氣的病患迫使你加倍努力以維持治療的活力，我常祈禱這一小時可以快點結束。
在看過烏妲的掃瞄後，我開始用不同的治療取向來對待這些空白的病患。他們幾乎所有的腦區都停工了，顯然不可能思考、深刻感覺、記憶或理解當下發生的事。在這些情況下，傳統的談話治療根本沒有用。
以烏妲的案例而言，我們可以猜測到為何她的反應與史登如此不同。她是在使用小時候為了應付嚴厲的母親而學會的生存策略：她九歲時喪父，之後母親就經常苛待她、貶損她，有一次烏妲發現她可以在母親大聲叫罵時把頭腦放空，三十五年後，當她被困在撞壞的車子裡，大腦便自動進入這種生存模式：讓自己消失。
烏妲這一類的人所面對的挑戰就是要變得警覺與投入，這雖然困難，但若要重獲生機，就必須面對這個任務（烏妲後來真的復原了，她出書敘述自己的經歷，並創辦一本很成功的雜誌，名為《心靈的健康》）。對這類患者而言，由下而上的治療方法是必要的，目標是改變患者的生理狀態，即患者與自己身體感受的關係。我們在創傷中心會運用一些基本測量，例如心跳、呼吸的形態，也藉著按摩穴道幫助患者喚起並注意身體感受。與其他人一起進行韻律活動也很有幫助，例如互相拋擲海灘球、彈壓健身球、打鼓，或隨音樂起舞。
麻木是創傷後壓力症的另一面，許多未經治療的創傷倖存者一開始就像史登那樣，會有爆炸性的情境再現，後來則變成麻木。再次經歷創傷的效果很戲劇性，令人恐懼，而且有可能毀掉當事人。但隨著時間拉長，抽離現實的傷害可能更大，這在受創兒童身上是很特別的問題，以行動宣洩的兒童較能獲得注意，而腦中空白的兒童則不會干擾任何人，卻會一點一滴失去自己的將來。
學習活在當下
創傷治療的挑戰不僅在於處理往事，更重要的是增加每天生活的品質。患者的創傷記憶之所以如此深刻，原因之一就是他們在當下很難感覺自己真正活著。當你無法充分活在此時此刻，你會前往曾經感覺自己活著的地方，即使那裡充滿恐懼與哀傷。
創傷壓力的許多治療方法都聚焦在減低病患對往事的敏感度，期望藉由反覆暴露於創傷來減少情緒爆發和情境再現，我相信這是由於誤解了創傷壓力的本質。治療最重要的是幫助患者充分、安全地活在當下，因此得幫他們把他們被創傷吞沒時遺棄他們的腦部結構找回來。減敏感法可以減少創傷反應，但如果無法在散步、煮飯、陪孩子玩等日常事物中感覺到滿足，人生將會與你擦身而過。