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2019-12-11 | 中央社

門診減量2%做假帳 健保署扣罰北市聯醫

健保署推動大醫院門診減量2%政策,盼分流病患到基層院所,卻傳出北市聯醫疑似作假帳達到減量2%目標,健保署統計今年1到3月共有北市聯醫等多家醫院有類似狀況,已做處分。

蘋果新聞網今天上午報導,台北市立聯合醫院疑似在申報費用時,刻意不申報診察費,規避門診減量規範。衛生福利部中央健康保險署台北業務組組長林麗瑾今天在媒體電話聯訪時證實,北市聯醫費用申報異常。

健保署日前以大數據分析發現,北市聯醫今年1到3月共申報56.9萬件門診量,其中3.2萬件診察費為0,卻有民眾繳交部分負擔、申報檢驗檢查費用的紀錄,而且數量有逐月增加趨勢。

健保署隨即要求醫院釐清,院方稱診察費之所以為0,大多是整合門診、回診檢查等狀況,但該院以往單季僅約數千件診察費為0的案件,如今卻飆漲至3萬多件,明顯出現異常。

林麗瑾解釋,大醫院門診減量2%主要是以診察費申報數量作為計算基準,懷疑北市聯醫涉嫌以不申報診察費的方式來規避門診減量新制,但同時向民眾收取部分負擔,並申請藥費、檢驗檢查等其他費用。

健保署將診察費為0的案件灌回第一季總看診件數,核扣超過2%的部分,共追回約新台幣5500萬元;不過,除了超過2%的部分,其餘異常案件中的藥費、檢驗檢查費用則照常給付,並未做其他處分。

林麗瑾說,以診察費為0的手段規避門診減量規定的不只北市聯醫,據健保署統計,今年1到3月共有14家大醫院院門診減量未達標,遭核扣1.16億元,經異常申報資料分析後,再多扣了約1億元。

健保署長李伯璋表示,規避門診減量的規定許多醫院多多少少都有,只是狀況不如北市聯醫嚴重,過去要求大醫院減少初期照護患者數量時,也曾發生過醫院將小感冒申報為肺炎來規避相關規定。

不過,李伯璋指出,即便違反相關規定,也不會有醫院被停約,頂多只是扣回超過2%規定的部分;他以北市聯醫遭核扣的5500萬元為例,該院損失的成本應該有8250萬元至9625萬元之間,因此不再做其他處分,未來將召開相關檢討會議,避免類似事件發生。

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