健保推個別醫院總額制 接住中症病患成考驗

健保試辦分區總額制，研擬6類病患大醫院就醫權益，但醫界與民團擔心非重症、非輕症的中症疾病就醫受影響，專家坦言中症疾病界線模糊，盼大家醫計畫確實落地接住這群患者。

健保署將推動醫院總額分區共管試辦計畫，盼藉個別醫院總額制，促進醫院自我管理，由於總額是匡列預算金額，醫療服務給付事後論點數計算，一旦服務爆量，點值就會稀釋，未來大醫院想避免點值滑落，門診將減少，民眾掛號變難，甚至擔心出現醫療人球。

醫界透露健保署提出6項疾病，利用醫院個別總額之外的預算，保障疾病別項目的給付金額，做再多都一定補到滿，醫院就沒有藉口不去接這些病人，包含分娩、ICU重症個案、急性心肌梗塞、急性腦中風、1歲以下幼童疾病、癌症治療，但非重非輕的疾病就醫是否受影響仍未知。

長庚大學醫務管理學系暨醫務管理研究所教授盧瑞芬今天晚間告訴中央社記者，中度疾病確實界線模糊，中症也可能演變成重症，導致病人不清楚是否該去大醫院。疾病就醫分流不只是擔心醫院拒收，更需病人願意，病人歸屬感是關鍵，健保署推出的大家醫計畫可能成為解方。

台灣面臨的分級醫療問題，是即使增加醫學中心部分負擔，但大醫院初級照護比例仍太高，盧瑞芬說，透過診所、小醫院家庭醫師長期提供服務，建立信賴關係，讓輕症、非重非輕疾病的民眾願意優先尋求專業協助，成為健康第一道防線，保障醫學中心照顧重症患者核心使命。

台灣醫療改革基金會執行長林雅惠提到，根據醫改會資料，醫學中心初級照護率已占了6成，甚至快到7成左右。未來新制執行有助於保障重症個案對醫學中心剛性需求，中度病人就醫權利保障，避免醫療人球事件發生，必須確保這群患者可在小醫院或診所獲得適切照護。

至於民眾認為大醫院未來恐怕會變得更難掛號，林雅惠說，台灣政府在提升民眾就醫適能著力不足。以英國與加拿大為例，這些先進國家非常強調這類教育，幫助民眾判斷疾病嚴重性與就醫層級，民眾需了解健保面臨的危機，珍惜醫療與健保資源，並培養更妥適的就醫行為。

林雅惠建議，針對過去收治初級照護率偏高的醫學中心，進行重點專案審核把關，考量明年還要落實保障健保點值承諾，醫院同儕制約固然重要，但更重要的是健保署治理能力，提供更宏觀管理功能，維持專業品質；同時訴求支付改革，從根本改變醫療衝量狀況。