1歲童遭誤打A肝疫苗 疾管署：未落實三讀五對

1名1歲幼童在金門醫院接種流感疫苗，遭誤打A肝疫苗。衛福部疾管署今天表示，經檢討事件原因，為未落實疫苗接種程序的「三讀五對」，將要求醫院建立防錯機制，避免再發生。

金門醫院日前透過新聞稿指出，1名黃姓幼童7日原要接種流感疫苗，預防接種護理師在門診結束結算疫苗時，發現疫苗品項有誤，經核對，確認黃姓幼童誤接種A肝疫苗；護理師依程序通報，醫院並同步回報衛生局及疾管署。

衛生福利部疾病管制署發言人曾淑慧今天在例行疫報表示，針對此醫療疏失，已要求醫院啟動院內調查，了解疏失原因、分析根本原因，並檢討疫苗接種流程與相關環境動線安排、人員教育訓練情況，確保下次不會再發生；經過檢討，是因醫護人員沒有落實「三讀五對」原則，才導致此次事件發生。

曾淑慧表示，最重要是研擬改進方案，強化醫院管理與提升醫療品質和病人安全，建立防錯機制，以免事件再發生。

曾淑慧呼籲，醫護人員一定要落實「三讀五對」。其中「三讀」是指接種過程三個關鍵時間點，要仔細核對疫苗資訊，包含從冰箱取出疫苗時，要確認疫苗名稱、廠牌、批號與有效期限都無誤；抽取疫苗進入注射器前，也應再度核對疫苗標籤，且外觀無異常；施打前也要再度確認，確保接種確實符合醫囑。

至於「三讀五對」的「五對」，曾淑慧說，接種時，醫護人員對「人」要確認接種者身分、姓名與出生日期，對「疫苗」要確認疫苗種類、廠牌、批號及接種計畫；對「劑量」要確認年齡或劑型給予正確劑量；對「時間」要確認接種間隔與時程；對「途徑與部位」，要確認施打途徑與部位正確。

疫苗安全性及有效性部分，曾淑慧表示，國際接種建議可於12至23個月接種第一劑A肝疫苗；這名已1歲多幼兒，接種的疫苗是安全且有效的疫苗，因此第一劑疫苗就不需要再重新施打，第二劑疫苗則按照醫院原訂時程安排即可。