高雄民生醫院「開錯刀」! ICU名醫坦言:不是只有責備與懲罰
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[周刊王CTWANT] 高雄市立民生醫院4日驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名中風無法表達的黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現「開錯刀」。最終高雄市政府衛生局除對院方開罰50萬元、懲處涉案5名醫護外,還免除院長的管理職務,並針對偽造病歷登載、企圖掩蓋疏失的執刀醫師陸希平採取2大過免職處分。對此,同為醫療人員的ICU名醫陳志金今(13日)發文直言,雖然結果令人難過,但也是一個很好的學習與改善的機會,「謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會,而不是只有責備與懲罰!」
陳志金今在臉書粉專《Icu醫生陳志金》發文表示,「每一次發生重大病人安全事件,雖然令人難過,但是,也是一個很好的學習與改善的機會,和大家分享這篇2011年事件發生當下我寫的文章,也找出後來衛福部的調查結果來比對。 」
陳志金2011年曾寫道「5個歡喜變成5個恐懼、5輸的局面」,當時台大誤用1名愛滋感染者所捐贈器官,導致5名接受器官移植的患者遭受愛滋病毒威脅。該次的重大病人安全事件,是團隊溝通與團隊合作失效的結果。國內積極的推動醫療團隊資源管理(Team Resource Management,TRM),強調跨領域甚至是跨院際的團隊合作的教學,正是為了預防這類重大事件而設計的。以下就團隊溝通與合作、愛滋病感染者的隱私與病人安全、捐贈者器官維護三個面向來探討此次的事件。
1.資訊的回覆確認,與雙重查核
電話上接受到的訊息,需要覆誦再確認(check back),確認訊息是無誤的被傳遞。「Reactive」或「Non-reactive」透過電話的傳達,的確容易會產生誤解。協調師應該回覆確認:「Non-reactive,陰性/negative嗎?」檢驗師若能再雞婆一點,加上「是陽性/positive,請小心喔!」或是,「請加做Western blot確認」、「是要器捐嗎?好可惜喔!這器官不能用了。」
訊息的確認,必須與源頭做確認:此次事件,檢驗結果的源頭是檢驗科(或是檢驗師所輸入的資料)。手術劃刀前的Time out(在關鍵的時刻暫停做重要的確認)是要依查檢表(checklist),兩人以上,再次確認重要的訊息,查檢表的HIV陰性是應該以看到正式報告為準。沒看到正式報告,就登錄器捐中心,以致後來的成大是與器捐中心來核對的,當然也一定會錯。
2.重要資訊的即時傳遞
HIV結果陽性,按照目前的做法,是需要立即傳呼醫療團隊成員的。現在的醫學中心,不太可能沒有這種通知機制的。可能是因為病人還在外院,沒有依常規送檢(可能連病歷號碼都沒有),所以無法得知要傳呼給誰?(一般是傳呼給開檢驗單的醫師,或是病人的主治醫師。)
3.跨院作業、偏離常規作業的風險
很多的管控措施都是針對常規作業訂定,而且每家醫院不盡相同,因此,若有緊急需要,必須要跨院作業或是偏離常規作業,常常出錯的風險是增加的。
4.Sir Liam Donaldson曾經說過的「病安名言」:“To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable.”意指「人非聖賢,孰能無過」,但隱匿是不能被饒恕的事情,同時也要從錯誤中學習。否則就會是捐贈者家屬、受贈病人與家屬、手術醫療團隊、醫院(百年台大的名譽)、國家(衛生署及台灣移植的國際風評),五輸的局面。
陳志金也在文末總結,謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會,而不是只有責備與懲罰!共同努力的推動TRM,塑造一個良好的團隊合作風氣與更安全的文化。應該記取教訓,把握這個改革的契機,好好的檢視系統與流程,落實推動TRM,深耕病人安全文化;希望不會又是懲處一兩個人就了事。
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