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2021-03-15 | 華人健康網

高齡髖關節骨折一年死亡率近4成!中榮全方位介入整合治療成效佳

高齡患者在發生髖關節骨折後,其整體治療結果皆不盡理想,文獻指出其一年死亡率高達18%至39%,30日再住院率達14.5%,一年內再住院率達64.5%,對側髖關節再骨折機率也比一般沒發生過髖關節骨折患者高出2至5倍。其他包括併發症,肢體功能及認知功能的衰退,都比年輕患者差,估計2050年時,每年75歲以上髖關節骨折的病例數,將會是2006年的4倍之多,這將對家庭、整體醫療照護系統及社會照護造成嚴重負擔!

高齡髖關節骨折一年死亡率近4成!中榮全方位介入整合治療成效佳
臺中榮民總醫院打造全方位介入模式,結合高齡醫學科、骨科、麻醉科、復健科及疼痛科等團隊,提供共同照護。(圖片提供/臺中榮民總醫院)

高齡髖關節骨折患者照護困難5大原因

為什麼高齡髖關節骨折患者的照護如此困難?臺中榮民總醫院骨質疏鬆防治中心陳志輝主任表示,影響因素歸納如下:

(一)為多重用藥病人:

此類病人的合併症及用藥病史複雜,病人在不可預期的狀況下發生骨折被送至急診,很難在急診短暫時間內完全掌控病人的身體狀況,此時,高齡醫學科醫師配合健保雲端藥歷,在急診當下及早介入評估,並加入麻醉團隊,在術前將病人身體狀況迅速最佳化,術後由高齡醫學醫師與骨科醫師共同組成照護團隊,分別照護合併症及骨科手術後狀況,將可以避免併發症,並減低醫療負擔。

(二)未落實骨質疏鬆治療:

這類脆弱性骨折的病人在手術治療後,據統計僅有8.4%的病人曾接受骨質疏鬆的評估,而接受骨質疏鬆治療女性患者只有4.6%,男性更低至2.8%,若在接受髖關節骨折手術後,積極評估骨質疏鬆的狀況,並開始介入治療,將可降低再骨折機率。

高齡髖關節骨折一年死亡率近4成!中榮全方位介入整合治療成效佳
在21世紀初期,全球便陸續有整合治療計畫的擬定及結果的報導及文獻證實,多科別的整合治療,以臨床路徑的方式擬定的治療計畫,確實可以在死亡率、併發症、醫療費用、功能恢復,以及認知功能的維持上得到顯著的改善。(圖片提供/臺中榮民總醫院)

(三)失智及術後瞻妄皆會影響手術後照護:

高齡長者罹患失智症的比率很高,且多數早期失智症病人並未被確診,造成術後發生瞻妄的機率提高。而文獻報導指出,65歲以上髖關節骨折病人,有14%-24%的病人在抵達急診之後就會發生瞻妄,15%-53%的比率在術後會發生瞻妄,一旦發生瞻妄,將造成術後指導困難、臥床時間延長及相關併發症比率提高,並延長住院天數。徜若高齡整合團隊可早期進行失智的診斷及治療,將可以降低30%-50%的發生率,也可早期有效控制瞻妄情形,連帶降低住院天數與醫療費用、提升病人復健意願及避免心智功能衰退。

(四)未進行有效疼痛控制:

未良好控制病人的術後疼痛,將影響病人復健意願,並提升臥床相關併發症,也會延長臥床時間及住院天數,但不當的疼痛藥物,亦會造成術後瞻妄。因此,從急診開始,完整且有系統的疼痛控制計畫,包括手術時麻醉方式及麻醉藥物的選擇,將可有效的避免手術後因為疼痛引起的瞻妄,增加病人積極復健的意願,有效提升日後功能的恢復,避免心智功能的衰退,並減短住院天數及減少醫療費用。

(五)手術時機延遲過久:

手術時機延遲過久將會造成疼痛、瞻妄及臥床等不良影響,高齡髖關節骨折病人的手術若延遲超過48小時,據文獻報導其30日死亡率將提高41%,一年死亡率將提升32%,若骨折病人在抵達急診後,及早有專業團隊介入評估,術前檢查及手術排程皆優先安排,將等待時間縮短,有助於手術後的預後。

高齡髖關節骨折一年死亡率近4成!中榮全方位介入整合治療成效佳
臺中榮民總醫院自2018年11月24日起組成高齡髖關節骨折整合治療團隊,提供60歲以上的髖關節骨折病人整合醫療照護服務,至2019年12月31日止共收治275名病人,大幅降低住院死亡率至2.2%。(圖片提供/臺中榮民總醫院)

要解決上述的問題,需要多部門及多科別的合作,分別從手術技術、內科合併症的照護,疼痛控制,麻醉選擇,骨質疏鬆治療,復健指導等面相共同介入。

在21世紀初期,全球便陸續有整合治療計畫的擬定及結果的報導及文獻證實,多科別的整合治療,以臨床路徑的方式擬定的治療計畫,確實可以在死亡率、併發症、醫療費用、功能恢復,以及認知功能的維持上得到顯著的改善,而整合治療計畫的介入,可縮短10%的住院天數,將再住院率從28%降低到7.6%,美國的報導更可將醫療費用降低61%。

台灣因醫療環境的限制,過度專科化的發展,一直尚未有全面性整合團隊的組成,目前僅有幾個醫學中心推動骨折聯合照護服務Fracture Liaison Services(FLS)計畫,然而FLS本身,是專注於骨質疏鬆為出發點的整合計畫,對於其他面向包含心智功能、失智、瞻妄、疼痛、復健計畫及合併症控制等,則較無著墨。

臺中榮民總醫院打造全方位介入整合治療 降低住院死亡率至2.2%

臺中榮民總醫院打造全方位介入模式,試圖結合高齡醫學科、骨科、麻醉科、復健科及疼痛科等團隊,提供適當麻醉藥物及方法,積極進行疼痛控制、精細手術,導入骨質疏鬆FLS計畫,由高齡醫學科提供失智症評估來預防瞻妄,達到早期活動、早期復健的目標,並給予病人檢查及手術的優先權,建立整合治療模式,希望改善高齡髖關節骨折患者之整體治療結果,並進一步建立起這類病人在治療上之標準程序,提供國內甚至全球其他醫療機構的治療參考,降低醫療、家庭與社會的成本負擔。

臺中榮民總醫院自2018年11月24日起組成高齡髖關節骨折整合治療團隊,提供60歲以上的髖關節骨折病人整合醫療照護服務,至2019年12月31日止共收治275名病人,大幅降低住院死亡率至2.2%,骨質疏鬆檢查及治療率可達100%,骨質密度檢查結果達用藥標準者,在住院期間即會診口腔醫學部,進行牙床健康評估,積極強化骨質疏鬆症用藥安全,預防下顎骨壞死。然而,在住院費用及天數方面,收案病人均微幅提高,但在整合照護下,病人出院後一年內之急診、門診、住院等費用及次數皆可顯著降低。此整合性服務的導入可證明,雖住院期間造成醫療費用些微增加,卻可以大幅降低一年內醫療體系的負擔!

原文網址 http://www.top1health.com/Article/163/84710

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