實支實付新制上路 金管會釋疑理賠流程注意2種證明

實支實付醫療險今年7月起回歸損害填補原則，金管會今天表示，保戶同時投保不同性質實支實付險或同時投保不僅1張同性質實支實付險，首家受理理賠的保險公司會分別開立醫療費用收據正本留存證明或理賠差額證明，供保戶向其餘保險公司申請理賠。

為引導實支實付型傷害醫療險理賠回歸損害填補原則，金管會明定被保險人在同一保險事故中所獲得理賠金額不得超過實際負擔醫療費用，新制今年7月1日起上路，但不溯及此前已投保保單，金管會並給予保險業3個月緩衝期進行調整因應，內部作業調適完成亦可提前適用。

金管會保險局副局長蔡火炎今天在例行記者會表示，在實支實付險回歸損害填補原則後，保戶未來申請理賠，僅須檢附醫療費用收據正本給保險公司。

蔡火炎說明，其中一種情境是，若保戶同時投保不同性質實支實付險，例如1張住院醫療險及1張傷害醫療險，首家受理理賠的保險公司會配合保戶向其他保險公司申請理賠需求，開立醫療費用收據正本留存證明書並檢附醫療費用收據影本給保戶。

另一種情境是，若保戶同時投保不僅1張住院醫療險，依損害填補原則，首家受理理賠的保險公司會就保單契約限額內進行理賠並開立理賠差額證明書，供保戶提此證明向第2家保險公司申請剩餘差額理賠，但理賠總額以實際醫療費用支出為限。

外界關注，未來實支實付醫療險損害填補機制，會否走向各保險公司按比例分攤損失，而非保戶自選的首家保險公司可能理賠較高額、其餘保險公司僅需理賠差額，蔡火炎表示，目前壽險業界持續討論中，尚無上路時間表，待壽險業將整體機制思考清楚後，會再來推進。